Bisturiul

Cel mai cunoscut instrument folosit pentru tăierea țesuturilor este bisturiul.

În trecut bisturiul era format dintr-o singură piesă de metal resterilizabilă. Bisturiul actual e format dintr-un mâner și o lamă atașabilă la mâner.

Mânerul poate fi din metal (reutilizabil și steribizabil) sau din plastic (de unică utilizare).

Lama bisturiului este de unică utilizare. Poate avea diferite forme și mărimi.

Modul de punere și scoatere a lamei pe / de pe mânerul bisturiului, precum și modul de manevrare a bisturiului sunt prezentate în pagina Folosirea bisturiului.

Foarfeca

Foarfecele sunt utilizate pentru tăierea țesuturilor, a firelor de sutură, a bandajelor, dar și pentru disecția boantă (foarfeca se introduce închisă între planurile care trebuie separate și se scoate deschisă).

Au dimensiuni şi forme diferite. Pot fi drepte, curbe sau angulate. Vârful poate fi ascuţit sau bont.

• se aplică lamele deschise în jurul firelor
• se lasă foarfeca în jos până în vecinătatea nodului
• se răsuceşte foarfeca în aşa fel încât să se vadă clar nodul
• se taie firele astfel încât firele rămase în continuarea nodului să aibă 1-2 mm
• în acest fel se evită
  • rămânerea unor capete de aţă prea lungi sau prea scurte
  • tăierea nodului

Înmânarea foarfecii și a penselor hemostatice (care au formă asemănătoare) de la o persoană la alta se face în felul următor:

• foarfeca se ține de vârf de către prima persoană
• a doua persoană așteaptă primirea instrumentului cu palmă întinsă
• prima persoană aplică partea cu cele 2 inele în palma primitorului

Chiureta are forma unei linguri cu marginile ascuțite și se folosește pentru raclarea țesuturilor (de ex. pentru raclarea unui țesut necrotic).

Fierăstrăul

Se folosește mai rar, pentru tăierea oaselor.

Mai comod și mai des folosit este fierăstrăul Gigli. Acesta este compus dintr-o sârmă la care se atașează 2 mânere. Sârma se trece pe dinapoia osului care trebuie secționat și este manevrată cu ajutorul mânerelor.

• partea activă = brațele scurte, care prind ţesuturile
  • drepte / curbe
  • cu striuri transversale pe feţele interne
  • terminate simplu sau cu gheare (dinți) care se întrepătrund
• articulaţia pensei
• braţele pensei = brațele lungi terminate cu inele pentru introducerea degetelor
• la locul în care încep inelele se găseşte sistemul de fixare a pensei, format din 2 lame prevăzute cu dinţi care se întrapătrund prin apropierea braţelor

Cele mai cunoscute modele de pense autostatice sunt pensa Péan si pensa Kocher. Pensa Kocher este prevăzută cu dinţi la capăt, în timp ce pensa Péan nu.

	Pensa Péan	Pensa Kocher

Pensa Overholt este asemănătoare cu pensa Péan. Este o pensă lungă, curbată la capăt, folosită pentru disecţie sau pentru hemostază.

Pensa Mikulicz este asemănătoare cu pensa Kocher (cu dinţi / ghiare la capăt). Este o pensă puternică folosită la prinderea şi manevrarea unor ţesuturi rezistente (aponevroze, peritoneu). Dinţii terminali împiedică alunecarea ţesuturilor din pensă. În partea apropiată articulaţiei braţele sunt mai îndepărtate şi fără zimţi; în această parte pensa nu prinde ţesuturile. Nu se aplică pe structuri anatomice delicate sau care ar putea fi perforate de dinţii pensei.

Pensa Faure este o pensă puternică, asemănătoare cu pensa Kocher. Închide pe toată lungimea braţelor. Este folosită de obicei în cursul histerectomiei pentru clamparea şi ligaturarea pediculilor uterini; din acest motiv i se mai spune impropriu “pensă pentru artera uterină”.

Pensa Satinsky este o pensă “moale” – care nu striveşte ţesuturile. Are forma unei “jumătăţi de hexagon”. Se aplică pe vasele mari în cursul suturii vasculare.

Pensa Guyon (“de pedicul renal”) este o pensă autostatică dură, curbă, folosită uneori pentru clamparea unor pediculi vasculari voluminoşi.                                       

Cele de mai sus sunt cele mai folosite pense autostatice, dar există multe alte modele de pense autostatice folosite mai rar.

Alte pense autostatice se folosesc la manevrarea ţesuturilor şi vor fi prezentate mai jos.

Pensa anatomică. Pensa chirurgicală

	Pense anatomice (fără dinţi)
	Pensa chirugicale (cu dinţi)

Ţinerea pensei cu capătul în palmă trebuie evitată; poziţia este incomodă şi nu oferă precizie.

Trecerea pensei anatomice sau chirurgicale de la o persoană la alta se face prin aplicarea instrumentului cu coada (nu cu vârful) în mâna primitorului.

Pentru prinderea și manevrarea țesuturilor se folosesc uneori pense autostatice comune (Pean, Kocher, Mikulicz etc.).

Se folosesc însă și pense autostatice specializate (folosite pentru anumite operații sau pentru anumite momente ale unor operații). Câteva exemple:

Pensa Judd-Martel are la capăt 2 inele largi cu suprafața zimțată, între care țesutul este prins; zimții distribuiți pe o suprafată mare împiedică aluncarea țesutului din pensă. O variantă foarte cunocută / folosită este pensa “en couer” denumită astfel pentru că înelele de la capăat au aproximativ formă de inimă.

	Pensa Judd-Martel	Pensa "en couer"

Pensa Doyen (zisă și “pensa de coprostază”) este o pensă moale (comprimă țesutul, dar nu-l strivește) cu brațe lungi care au striații longitudinale (pt. a nu leza țesutul) sau nu au striații. Se aplică pe intestin / colon înainte de efectuarea unei enterotomii pentru a opri / reduce scurgerea de conținut intestinal / colic.

Aplicarea pensei se face în așa fel încât să evite triturarea și ischemia intestinului:

• se aplică numai pe intestin, nu și pe mezenter
• cremaliera se strânge numai până la primul dinte

Pensele vasculare sunt pese moi care se aplică pe vasele sanguine pentru a opri fluxul sanguin în cursul manevrării chirurgicale a vaselor respective (pt. efectuarea suturilor vasculare, anastomozelor vasculare etc.). Există multe modele de astfel de pense vasculare. Pentru exemplificare: 2 pense vasculare autostatice și 2 pense bulldog (Dieffenbach):

Se folosesc pentru a îndepărta țesuturile / organele astfel încât în câmpul vizual să rămână doar organele / țesuturile asupra cărora se acționează la momentul respectiv.

Sunt instrumente a căror poziție e modificată în timpul operației. Sunt manevrate de un ajutor; acest lucru este pe de o parte avantajos pentru că ajutorul va expune exact acolo unde e nevoie, dar pe de altă parte e dezavantajos pentru că implică imobilizarea acelui ajutor.

Cel mai cunoscut este depărtătorul Farabeuf.

Alte depărtătoare mobile folosite frecvent sunt:

	depărtător Langenbeck
	depărtător Doyen	depărtător Volkman (Israel)
	depărtător Deavers	depărtător Kocher
	depărtător Desmares (de pleoapă) (în chirurgia generală se folosește uneori pentru îndepărtarea vaselor sanguine sau a unor structuri delicate)	depărtător bont pentru tendoane

După cum le spune numele sunt instrumente folosite pentru manevrarea acului în cursul suturii.

Există 2 modele principale, celelalte fiind variante ale acestora: portacul Mathieu si portacul Hegar.

	portac Mathieu	portac Hegar

Manevrarea portacului Mathieu

• portacul Mathieu se ţine în palmă ca în figura de mai jos
• se închide și se deschide prin apasarea cremalierei situată la capătul brațelor

• trecerea portacului Mathieu de la o persoană la alta se face prin aplicarea mânerului în palma primitorului

Manevrarea portacului Hegar:

• portacul se ține, se închide și se deschide la fel ca foarfeca sau ca pensele autostatice

• alternativ pentru o manevrare mai comodă și mai precisă în cursul suturii, portacul Hegar poate fi ținut și în palmă, ca în figura de mai jos

• trecerea portacului de la o persoană la alta se face la fel ca în cazul foarfecii sau penselor autostatice

 

Variante:

• portacul Wertheim: este o variantă a portacului Hegar, care are o curbură a brațelor ce permite manevrarea sa în spații situate în profunzime (de ex. în pelvis)

                                             

• portacul Hegar-Olsen: combină funcția unui portac Hegar (la vârf) cu a unei foarfeci (de-a lungul brațelor); poate fi folosit pentru trecerea firului prin țesut, efectuarea unui nod pe pensă și tăierea firului

• portacul Castroviejo: introdus inițial în oftalmologie (Castroviejo) se folosește și în microchirurgie

---

Acele de utilizare multiplă sunt denumite și ace traumatice întrucât la partea terminală sunt mai late și lărgesc orificiul inițial de intrare. Acele sertizate mai sunt denumite și ace atraumatice întrucât firul situat în continuarea acului are același diametru ca și acul și ca urmare ieșirea acului din țesut nu produce un traumatism tisular suplimentar.

În funcție de forma pe care o au pe secțiune acele sunt:

	ac tăios	ac intestinal

Acul Deschamp

• este un instrument folosit pentru trecerea firelor pe sub unele structri anatomice care urmeaza să fie ligaturate

• de ex. în imaginea de mai jos: pe sub istmul tiroidian este trecută o pensă Pean lungă, iar printre brațele acesteie se trece pe sub istm un fir cu ajutoul unui ac Deschamp

Acul Reverdin

• acul este prevăzut cu un orificiu lateral închis de o lamă care culisează
• acul propriu-zis este atașat la un mâner pe care se află “butonul” cu care se mobilizează lama care deschide / închide orificiul acului

Pentru prinderea câmpurilor sterile se folosesc instrumente speciale cum sunt:

• pensa Backhaus

• pensa Jones
  • denumită în mod curent “rac”; nu e o denumire corectă, dar e sugestivă

• sonda butonată
  • este un “băț” gros de oțel flexibil, cu capătul rotunjit

• sonda canelată
  • are în lungul ei un șant care poate fi folosit ca “suport” în cursul deschiderii cu bisturiul a unui traiect fistulos

• este foarte frecvent folosit
• se bazează pe efectul termic al curentului electric; la trecerea curentului prin țesuturi se eliberează căldură, care produce coagularea proteinelor
• efectul se folosește fie pentru hemostază, fie pentru tăierea țesuturilor
• există 2 tipuri de electrocauter: monopolar și bipolar
  • în cazul cauterului monopolar curentul electric trece prin tot corpul pacientului; unul din electrozi este pasiv (nu eliberează căldură); căldura se eliberează la locul contactului dintre țesut și electrodul activ
  • în cazul electrocauterului bipolar ambii electrozi sunt activi; cei 2 electrozi formează împreună o pensă (asemănătoare cu pensa anatomică) cu care se prinde țesutul; curentul trece prin țesut între cei 2 electrozi și coagularea se produce doar la nivelul țesutului prins între electrozi

	cauter monopolar	cauter bipolar
	electrod monopolar	electrod bipolar