Reguli marunte ale chirurgiei desavârsite (in original Les petites règles de la chirurgie parfaite) e o brosura publicata in Franta in 1936 de profesorul Joseph Okinczyc.

Cartea in franceza poate fi downloadata de aici.

In Romania a aparut in traducerea lui C.I. Ghitescu in 1945; a doua editie in limba romana a fost publicata in 1996.

Chiar daca pe ici pe colo nu mai e actuala, cartea se citeste cu placere. Parerea mea e ca merita citita de mai multe ori, la intervale de cativa ani, pentru ca intelegerea ei vine si odata cu experienta; lucruri neintelese sau aparent neimportante la prima lectura, devin interesante si importante la recitire.

Cuvânt înainte
Învatamântul
Gestul chirurgical
Dispozitiile generale în vederea actului operator
Inciziile
Hemostaza si ligaturile
Ligaturile
Cum sa folosim compresele
Câmpul operator

• Folosirea câmpurilor
• Expunerea câmpului operator

Exteriorizarea
Cusăturile
Îngrijirile postoperatorii
Încheiere

Aceasta carte a luat fiinta în spital, mai întâi din amintirile anilor de internat si apoi din colaborarea plina de roade cu asistentii si cu internii mei; lor le-o închin!

În ea nu va fi vorba nici de chirurgia mare, nici de cea mica; ma voi margini numai la acele învataminte, marunte ale oricarei chirurgii, prin care aceasta, mare sau mica, ajunge sa fie fara cusur.

Trebuie sa întelegem ca orice act chirurgical este o activitate îngrijoratoare în care chiar si cele mai neînsemnate greseli pot avea urmari grave; de aceea, sprijinindu-ne pe toate mijloacele puse de stiinta astazi la îndemâna, sa nu ne dam în laturi de la nimic pentru a tinti, nu numai la desfasurarea linistita a fenomenelor postoperatorii, dar si la desavârsirea rezultatelor.

Sterilizarea si asepsia ne-au îngaduit o anumita încredere care a înmultit de altfel, pe buna dreptate, numarul operatiilor chirurgicale de amploare; se pare ca tot ea a usurat si unele deficiente de tehnica, ba chiar si de indicatii operatorii, erori pe care nu le ispasim adesea.

În practica chirurgicala s-au petrecut si se vor vedea înca nenumarate înfrângeri nemeritate, dar exista fara îndoiala si multe succese nemeritate. Atât unele cât si celelalte nu îndeamna la modestie, sunt chemate totodata sa ne atraga atentia de multe ori în cursul unei operatii, fie din cauza unei ucenicii profesionale neîndestulatoare, fie pentru ca însasi disciplina cea mai strasnica slabeste cu vremea, fie din cauza ca obiceiurile nepotrivite n-au fost înlaturate la vreme. Sa nu ne grabim în a învinui sterilizarea unui material de sutura ori a unei comprese mai înainte de a fi bine încredintati ca nu am încalcat nici una din regulile pe care se bazeaza evolutia postoperatorie fara complicatii.

Aceasta înseamna ca, în loc de a învinovati pe altii, sa ne cercetam si sa ne învinuim pe noi însine.

Unul dintre dascalii mei, mai în gluma mai în serios, ne spunea deseori: „când o plaga postoperatorie supureaza, eu învinovatesc mai întâi pe fata care face pansamentele, apoi pe intern si numai dupa aceea pe mine însumi".

Cât ma priveste bucuros as rasturna aceasta fraza, pentru a ma învinui întâi pe mine si numai pe urma pe intern si pe sora care panseaza.

În aceasta sta adevarata conditie de propasire, iar un exemplu cerut valoreaza mai mult decât cea mai severa dojana

Sunt greseli de care te dezvinovatesti usor, împotriva altora lupti o viata întreaga; în valmasagul lucrului, de pilda, îti trebuie o mare stapânire de sine pentru ca sa arunci drept în galeata compresa însângerata care nu-ti mai foloseste, în loc ele a o azvârli pe pardoseala ori pe unde se întâmpla.

Nu-i nimeni scutit de disciplina sub cuvânt ca este îndemânatic. Poate fi cineva cel mai stralucit operator; el ramâne un chirurg de mâna a doua daca nu se supune cu, rabdare si perseverenta, acelor orânduiri metodice care ofera unui operator mijlocju rezultate dorite de catre toti repezitii. Nu-i destul ca sa scoti la repezeala si cu eleganta o tumora; daca nu pui îndeajuns de mare grija si îdoita rabdare în refacerea diferitelor planuri anatomice pentru a obtine un rezultat desavârsit, nu faci mare lucru! Valoarea unui chirurg trebuie judecata nu atât dupa modul cum începe operatia, cât mai degraba dupa felul cum el o termina în ciuda oboselii.

Dupa chipul ordonat în care lasa sala de operatie, odata interventia ispravita - spunea prof. Emile Forgue - se cunoaste numaidecât un chirurg metodic.

Adevarata stapânire de sine sta într-o rabdare continua care-i mai valoroasa decât sângele rece de care trebuie sa dai dovada în unele împrejurari dificile ori primejdioase. Nu mai traim în vremea chirurgiei care nu permite întârzieri si nici în aceea a prestidigitatiei. Trebuie sa cautam miscari scurte si masurate; dar, întrucât acum : cunoastem mai bine rasunetul lor biologic, sa ne gândim mai putin la timpul care se scurge si cu mult mai rnult la delicatetea acestor miscari, la gingasia cu care se mânuieste materia vie; împotriva grosolaniilor si greselilor noastre, ea poate reactiona cu neasemuita furie. O interventie pe sistemul nervos central dureaza astazi si cinci ore, sub un curent de ser fiziologic încalzit care împiedica uscarea unei substante deosebit de delicate. Chirurgul procedeaza la o hemostaza migaloasa al carei factor de capetenie este asteptarea; înfaptuirea timpilor chirurgicali cuprinde o însiruire de miscari abia simtite care îsi ating tinta fara a traumatiza un tesut si altfel usor de traumatizat. În chirurgia de toate zilele nu este necesar de a lua multe masuri, dar n-am avea decât de folesit daca ne-am inspira dupa exemplul de mai sus pentru a trata cu respectul cuvenit tesuturile vii, pentru a face suturi operatorii netede si fara cozi, cotituri ori spatii moarte, pentru a efectua o hemostaza perfecta si pentru a coase cu îngrijire straturile anatomice incizate.

Marturisesc aceste conditii de perfectiune si regularitate, nu pot fi împlinite în toate împrejurarile; suntem siliti adesea ca sa înlocuim unele lipsuri prin câteva masuri de prevedere, printre care drenajul cu sacul lui Miculicz este una dintre cele mai bune pilde. A-l înlatura apriori, în numele unei mistici dogmatice de chirurgie eleganta, ar fi o greseala tot atât de neiertat ca si aceea de a-l folosi în mod sistematic si cu gândul ca el ar putea lupta singur împotriva urmarilor neplacute ale unei tehnici de mântuiala, izvorâte din lene. Exista o ierarhie a gesturilor chirurgicale careia trebuie sa ne supunem fara murmur, dar totdeauna cu destula stiinta, fara de care chirurgul nu-si merita numele ce-l poarta.

Am folosit cuvântul „sistematic" de altfel pentru a-l condamna si tocmai asupra acestuia vreau sa insist. O spun fara înconjur ca ma întristez ori de câte ori aud pe unul dintre ai nostri spunând în cursul unei comunicari: „Eu folosesc sistematic..." sau „Eu fac sistematic . . .". Mi-ar placea sa cred ca acest început de fraza nu-i decât o formula sortita sa rosteasca mai cu tarie întelesul de „obisnuit" ori „de obicei"; dar aceasta formula este nefericit aleasa, caci nimic nu ne opreste ca sa vorbim corect

În arta chirurgicala, „spiritul de sistema" nu-i decât o mare greseala; atunci când niste împrejurari obisnuit schimbatoare îti cer cu staruinta sa pui în joc toata abilitatea de care esti în stare, înseamna sa dai dovada de judecata putina, superficiala daca te mai hotarasti sa lucrezi „sistematic"!

Multumita muncii fara preget a înaintasilor si a contemporanilor nostri, pentru a atinge un scop chirurgical, avem astazi la îndemâna o multime de mijloace; nimic nu ne dezleaga de îndatorirea de a le cunoaste pe toate spre a le folosi atunci când si dupa cum cere împrejurarea. În gama muzicala nu sunt decât sapte note, dar muzicantii scot din ele melodii nenumarate; de ce n-am da si în chirurgie masura personalitatii noastre folosind în fata unui caz neprevazut, puterea proprie de a imagina sau de a reinventa un procedeu operator? Dar, pentru Dumnezeu! sa nu fim niciodata „sistematici"; sa lasam aceasta îngustare a activitatii inteligente pe seama spiritelor marginite ori nestiutoare.

Împotriva „spiritului de sistema" s-au ridicat multe glasuri. Astfel, Voltaire spunea ca „sistemele sunt ca niste, soareci care pot trece cu usurinta prin douazeci de gauri felurite, dar gasesc pâna la urma doua-trei prin care nu mai pot patrunde". Iar Claude Bernard sustinea ca „sistematizatia este o adevarata închistare stiintifica si orice particica închistata într-un organism înceteaza de o mai lua parte la viata generala a acestuia".

Piere Mauriac nu iubeste deloc pe filozofii care se amesteca în lucrurile medicale, dar se teme mai ales de medicii filozofi...

Medicina, vroind sa împinga critica si analiza în domeniul filozofiei, devine sistematica fara sa-si dea seama. Lucrând asupra unei materii complicate, medicina se teme de întunecime si - de îndata ce iese din câmpul „faptului stiintific" - gaseste o usurare înselatoare în „sistem".

Sistemul nu este altceva decât marturisirea neputintei unui dascal care, nefiind în stare sa prinda viata numai în experiente, pretinde ca o codifica si izbuteste numai sa o înghesuie în hotarele marginite ale bietului sau creier! Ori, tocmai pentru ca sistemul traieste dincolo de faptul experimental si deci în domeniul ipotezelor, toti cei care misuna pe de laturile medicinii si ar fi foarte încurcati daca i-am sili sa cuprinda partea ei tehnica si stiintifica, se îmbulzesc catre aceste lumini false care nu lumineaza nimic! Si prea adesea, din pacate, medicina si-a curmat drumul înainte pentru a-si încovoia sira spinarii în fata despotismului unora dintre pontifii sai! Cu atât mai primejdios apare „spiritul de sistema", atunci când depaseste câmpul speculatiilor filozofico-medicale pentru a-si înfige coltii despotici în câmpul activitatii chirurgicale practice. Adesea el pune în pericol viata semenilor nostri. Înca de mult Alibert spunea: „nimic nu-i mai periculos pentru un bolnav decât un medic savant care se apropie de el având în minte un sistem".

Nu mi-as fi îngaduit sa sfârsesc acest cuvânt înainte al unei carti închinate tehnicii fara a ma ridica împotriva tentatiei ce s-ar putea ivi în mintea cititorului de a ma socoti înainte de toate drept un „campion ai tehnicii". M-am împotrivit întotdeauna - câteodata cu indignare - parerii obisnuite în unele cercuri dupa care chirurgul (frate de jos al ierarhiei medicale) n-ar trebui sa fie decât conducatorul mâinilor sale, adica numai executorul indicatiilor medicale stabilite înainte! Chirurgul desavârsit si vrednic de acest nume trebuie sa fie mai întâi medic, sa-si puna el însusi indicatiile sau sa primeasca numai pe acelea carora le poate cântari însemnatatea în deplina cunostinta de cauza. Raspunderea chirurgicala nu se poate margini numai la actul operator; ea începe odata cu examinarea clinica a bolnavului si cu stabilirea indicatiei. Chiar si aici se afla o ierarhie între cauze, iar eu tin s-o spun sus si tare ca, daca pe scara raspunderilor, tehnica are un rol aparte, apoi acesta nu-i cel dintâi! Am socotit totdeauna si o scriu din nou acum ca ceea ce are însemnatate covârsitoare în chirurgie si în urmarile postoperatorii, nu numai nemijlocite, dar mai ales îndepartate, este indicatia si cu deosebire indicatia bine-pusa. Mai degraba ma multumeste o executare mijlocie a unei indicatii bine aleasa, decât executarea stralucita a unei indicatii pusa fara discernamânt. Cu alte cuvinte, m-as încredinta eu însumi unui chirurg mijlociu, dar bun clinician, ferindu-ma ca de foc de acel chirurg stralucit care nu-si cunoaste meseria de medic. S-ar putea crede oare ca nu pun mare pret pe înfaptuirea fara cusur a unei interventii chirurgicale? Departe de mine o asemenea credinta, iar osteneala pe care mi-am dat-o ca sa întocmesc aceste învataminte marunte ale chirurgiei desavârsite este sigur cea mai buna marturie; totodata, aceasta osteneala dovedeste ca asez în primele rânduri pe acel chirurg bun clinician care, cunoscând temeinic notiunile medicale si chirurgicale, îsi îndeplineste însarcinarile cu îndemânare si nici nu este strain de îmbunatatirile aduse tehnicii de catre alti operatori.

Este oare atât de folositor ca sa operezi bine? întreba Farabeuf.

Învataturile marunte ale chirurgiei desavârsite nu fac parte dintre obiectele de studiu care se predau în facultate. Ucenicii cu ochi patrunzatori si minte isteata pot sa si le însuseasca în chiar timpul lucrului, dar adesea numai pe jumatate; ele scapa însa agerimii celor mai multi, uneori pentru totdeauna. Unii dintre ei si anume aceia care sunt înca în stare sa se desavârseasca ori pot sa-si aduca aminte la timp ele unele lucruri vazute sau citite, patrund însemnatatea acestor învataminte numai dupa ce se izbesc singuri de greutati.

De aceea nu este bine ca aceste notiuni elementare sa fie trecute pe ascuns de la dascal la elevul rasfatat, asa cum fac de pilda vrajitorii cu tainele lor! În spitale avem posibilitatea de a lucra la lumina zilei, adica în public sub ochii si privirea elevilor, sub privirea si judecata oaspetilor. Însa nu toti acesti martori stiu „sa vada"; oricine poate sa-si însuseasca o tehnica ori folosirea unui instrument potrivit, dar nu baga de seama ca, în afara de miscarile cunoscute (sau pe care crede ca le cunoaste) chirurgul desavârsit mai face si altele, ascunse si cu mult mai marunte.

Aceste maruntisuri nu scapa celui care s-a lovit adesea de dificultatile actului operator; el intuieste lucrarea nevazuta a mâinilor si a degetelor care-si croiesc drum înapoia ligamentului larg si cauta punctele anatomice de recunoastere, relieful uterului ori planul de clivaj. Internul începator însa vede numai ca în câteva clipe masa anexiala fixata în adâncime de catre aderente, se iveste afara din abdomen si se desfasoara, fara sa banuiasca macar miscarile îmbinate ale degetelor care apreciaza o rezistenta sau cauta locul pe unde planul anatomic se disociaza de la sine, fara gesturi brutale ori pierderi de sânge. El nu îsi însuseste usor acea miscare a degetului aratator care, dupa legarea pediculului lomboovarian, disociaza ligamentul larg spre a-1 elibera si a aduce la îndemâna ligamentul. De aceea suntem datori sa-l facem sa vada, aratându-i ce anume sa urmareasca si dându-i explicatii despre motivul pentru care procedam într-un fel sau în altul.

Pentru ca internul sa-si însuseasca aceasta învatatura neîntrerupta, nu-i nevoie de discursuri lungi; efectuam miscarea; explicatiile vor reveni la urma, dupa ce s-a terminat operatia, în acele scurte dezbateri care se desfasoara ca un fel de critica a lucrului înfaptuit; dupa mine unul, ele se numara printre cele mai frumoase clipe ale diminetilor dedicate muncii. Scurtele îndrumari, date în timpul interventiei cu glas scazut, nu încalca legea tacerii care trebuie sa domneasca în timpul operatiei. Pentru a face bine o lucrare, trebuie atentie si reculegere; o interventie chirugicala buna se înfaptuieste pe tacute, iar ajutorul urmarind cu grija cursul operatiei si cunoscând timpii operatori, intuieste din vreme dorintele chirurgului si nu are nevoie sa fie impulsionat cu voce tare.

Din toate acestea se vadeste pe deplin rolul însemnat pe care îl are ajutorul; între acesta si chirurg trebuie sa se împleteasca o adevarata colaborare în care observatia sa fie de prisos; sa faca ce este necesar în clipa în care trebuie, nici mai mult nici mai putin. Ajutorul nu trebuie sa ajute, ci sa ia de-a dreptul parte la operatie; el este dator sa fie tot atât de încordat ca si chirurgul. Sa-si dea pe deplin seama de însemnatatea rolului pe care-l joaca, precum si de profitul personal pe care-l trage din aceasta ucenicie, întrucât ea este singura în stare de a-i dezvolta armonios calitatile sale de operator. A ajuta la o operatie nu-i o îndeletnicire de mâna a doua si nici nu-i timp pierdut, caci înlesneste nemasurat formarea viitorului chirurg. Mai bine se învata meseria ajutând bine si mult, decât operând singur departe de disciplina riguroasa a chirurgilor încercati.

Pentru a împlini cum se cuvine cerintele de siguranta ale operatiilor mari, prof. Emile Forgue recomanda chirugilor tineri sa cugete îndelung la doua principii. Unul a fost rostit de catre Dionis: „practicianul sa-si fie singur judecator spre a-si da singur dreptul pe care îl merita; aceasta înseamna ca atunci când nu se simte destul de tare si nici îndeajuns de stapân pentru o interventie grea, s-o lase mai bine altuia, decât s-o întreprinda cu îndrazneala necugetata". Celalalt a fost scris de catre Roux: „în toate actiunile noastre, dar mai cu seama în chirurgie, nu este nici un neajuns sa apreciezi greutatile mai mari decât sunt ele în realitate"; eroarea este însa nemasurata atunci când nu le-ai banuit de mai dinainte pe acelea care exista într-adevar.

Mai câstigat este cel care a ajutat nemijlocit la 50 de histerectomii facute correct decât cel care a facut singur 50 fara pregatire suficienta, asa cum da Dumnezeu! Fac prinsoare ca prima operatie a asistentului va fi mai buna decât a 51-a a operatorului care n-a ucenicit sub supravegherea pe care o aduce o asistenta prelungita. În aceasta privinta, internatul este o scoala neîntrecuta de pregatire si perfectionare. Eu as vrea sa merg însa mai departe; întocmai dupa cum marinarul începator face înconjurul lumii înainte de a fi primit cu adevarat în meserie, tot astfel as dori ca internii în chirurgie, la sfârsitul celor patru ani de ucenicie, sa petreaca o vreme prin celelalte servicii unde se opereaza. Aceasta ucenicie chirurgicala, în clipa când se desavârseste o pregatire, ar fi nespus de rodnica si foarte bogata în învataminte, ea ar duce la împartasirea chirurgului începator si din alte potire decât numai din acelea ale primilor patru dascali, oricât de priceputi i-am socoti.

N-as cere însa ca de dragul înmultirii legaturilor cu ceilalti chirurgi sa se micsoreze durata stagiului de intern într-un serviciu.

Pentru o buna colaborare între chirurg si ajutorul sau, un an reprezinta timpul cel mai scurt necesar elevului pentru ca sa pastreze înrâurirea primita de la dascalul sau; aceasta atât pentru câstigul internului, cât si al bolnavilor! Pentru seful de serviciu ar fi fara îndoiala mai de folos un ajutor care nu se schimba, caci acesta l-ar scuti sa tot înceapa periodic acelasi proces de adaptare cu noii veniti, proces adesea anevoios si neplacut. Dar trebuie sa aiba si seful de serviciu putina renuntare de sine; sa jertfeasca putin din tihna în folosul unui numar de alesi în necontenita devenire si sa se înnoiasca pre sine prelungindu-se în sânul unui tineret care abia asteapta ca sa apuce la rându-i faclia stiintei; aceasta jertfa este dealtfel rasplatita din plin prin sângele nou pe care-l primeste seful serviciului în fiecare an când i se schimba internii. Astfel, dascalul gaseste o garantie împotriva deprinderilor primejdioase si îsi asigura o continuitate mereu înnoita prin aceasta supraveghere a noilor veniti.

Gestul chirurgical trebuie sa cuprinda în acelasi timp putere, precizie si delicatete.

Puterea masurata, potrivita cu scopul urmarit si mereu supravegheata spre a preveni alunecarea primejdioasa a instrumentelor sau degetelor. Planurile anatomice si tesuturile trebuie decolate, nu smulse! Pentru a desavârsi eliberarea unui tesut, vom folosi pe rând bisturiul, foarfeca si degetele; bisturiul si foarfeca sub observatie vizuala, iar degetele acolo unde privirea nu patrunde; de altfel niste degete destoinice stiu sa vada foarte bine!

Precizie de asemenea si prin acest cuvânt întelegem o metoda fara erori în atacarea, punctului fara a risipi eforturile la înt âmplare. Sa ne ferim de cârpaceala si de lucru improvizat. Pentru aceasta înainte de a utiliza instrumentul ori mâna, sa lucram cu ochii! Într-un cuvânt, înainte de a ne repezi la executarea operatiei, sa judecam situatia dintr-o aruncatura de ochi patrunzatori; prin ea se observa asezarea organelor, modificarile pe care le-au suferit leziunile. Astfel ne vom îndrepta atacul si eforturile tocmai în punctul în care trebuie, orientându-ne dupa repere anatomice ocolind si crutând zonele primejdioase.

In sfârsit delicatete, ea fiind masura puterii si a preciziei, pentru ca efortul nu trebuie sa fie niciodata brutal, ci progresiv. Omul pe care îl operam trebuie sa fie menajat chiar daca este anesteziat. Gingasia miscarilor se dobândeste usor când operam pe cineva sub anestezie locala, întrucât ea face sa dispara durerea, dar pastreaza simtul tactil; bolnavul care sufera fara sa se plânga un gest de aceeasi intensitate dar îndeplinit progresiv, se împotriveste numaidecât oricarei miscari brutale sau repezite.

Internul care soseste proaspat în serviciile noastre, este un începator si nu-i voi reprosa ca nu stie sa se spele bine pe mâini, sa îmbrace cum trebuie halatul steril sau sa-si ia corect manusile.

Nota traducatorului (CI Ghitescu): Sa amintim totusi spusele profesorului Emile Forgue: „toate amanuntele au însemnatate în materie de asepsie operatorie, iar ea începe din spalator, daca nu chiar din dulapul cu haine! De pilda spalarea mâinilor trebuie sa se faca de sus în jos, de la degete spre cot si astfel încât partea spalata sa nu fie murdarita de apa de clatire. Si apoi, manusa de cauciuc, asezata cu manecuta suflecata, va fi apucata cu mâna opusa acoperita de o compresa sterila", iar nu ca o manusa de calarie!” Profesorul Emile Forgue adauga: „Este de la sine înteles ca, multumita obisnuintei, aceste gesturi zilnice se îndeplinesc automat, fara sa le mai bagam în seama; cu toate acestea, trebuie sa avem ochii atintiti asupra tuturor preparativelor, mai ales ca minutele dinaintea interventiei sunt clipe grave, clipe când gândirea se concentreaza catre actiunea care va începe în curând, iar chirurgul ramâne dator sa vegheze pentru a fi în stare sa înlature orice greseala. În psihologia operatorului aceste momente reprezinta o stare de atentie, ba chiar de reculegere, care ar fi interesant de analizat, iar în ceea ce ma priveste am avut deseori dorinta ca un pictor, psiholog patrunzator, sa astearna în vopsele chipul chirurgului în aceasta faza decisiva de raspundere constienta". (Nota traducatorului, CI Ghitescu).

Îmi închipui prin urmare ca toate acestea au fost savârsite dupa toate principiile asepsiei desavârsite si ca ne aflam în fata mesei de operatie gata sa începem lucrul. Se pune o ultima întrebare, aceea a numarului de ajutoare. Obiceiurile noastre frantuzesti sunt pornite sa se margineasca la cât mai putine; unul pentru operatiile obisnuite si cel mult doua pentru cele mai grele. Orânduirea instrumentelor trebuie s-o faca însusi chirurgul, pe masa ajutorului sa nu se gaseasca decât comprese, câmpuri, doua pentru hemostaza, una de disectie si o pereche de foarfece. Cât ma priveste, pretuiesc mult, limitarea numarului de ajutoare. Raspunderile trebuie rasfrânte asupra câtor mai putini.

Nu îngramaditi pe mese mormane de instrumente, caci doua treimi dintre ele nu vor fi nici macar atinse; în schimb, vor acoperi câmpul de actiune si vor ascunde instrumentul trebuitor; îndeobste, acesta se ascunde tocmai în clipa când ai mai multa nevoie de el! Masa cu instrumente sa fie desavârsit orânduita, iar pentru aceasta numarul instrumentelor necesare sa fie si el mic; instrumentele speciale vor fi si ele asezate într-o cutie aparte, la adapost de orice atingere, întrucât ele nu folosesc decât într-un moment anumit si scurt al operatiei.

Însusiti-va orice orânduire doriti, dar ea sa ramâna totdeauna aceeasi; numai asa veti izbuti sa apucati foarfeca sau pensa aproape fara sa va întoarceti, deoarece le cunoasteti mai dinainte locul. Instrumentele pentru timpii septici se vor aseza fie într-o cutie, fie într-un colt al mesei.

În timpul operatiei odata instrumentul folosit asezati-l înapoi la locul sau; nu rasturnati orânduirea însusita, ci dimpotriva respectati-o cu o disciplina riguroasa. Staruiesc din rasputeri asupra acestui amanunt, deoarece el reprezinta un obicei greu de respectat, iar respectarea ei cere o atentie permanenta mai ales în timpul interventiilor mai dificile; aceasta disciplina apare ca o minunata educatoare a stapânirii de sine si te îndeamna la rabdare si precizie.

Nota traducatorului (CI Ghitescu): Autorul a fost elev al scolii franceze de chirurgie, care nu folosea asistente instrumentare. Astazi majoritatea scolilor chirurgicale din lume folosesc asistente ca ajutoare valoroase care stiu ordinea de asezare a instrumentelor în functie si de tipul de operatie ce urmeaza a fi efectuat. Aportul acestora în desfasurarea corecta a actului chirurgical este de necontestat.

La unele operatii de mai mare amploare se folosesc chiar doua asistente instrumentare mai ales la acele interventii operatorii care se fac în doua echipe, spre exemplu amputatia de rect în doua echipe. În privinta ajutoarelor, daca la operatiile obisnuite: hernii, apendicite, eventratii etc, chirurgului îi e suficient un singur ajutor pe lânga asistenta instrumentara, la operatiile mari: pelvectomii, rect, diferite localizari ale cancerului, care necesita uneori rezectii largi, echipa chirurgicala va fi formata pe lânga operator, doua ajutoare si de una-doua asistente instrumentare (nota traducatorului, CI Ghitescu).

Galeata sa fie la îndemâna pentru a primi compresele folosite; învatati-va sa aruncati chiar în ea si nu pe jos la întâmplare. Aceasta este mai întâi o chestiune de curatenie si de ocrotire a mediului în care operati, iar apoi o deprindere folositoare, caci cuprinde gingasie si rabdare; amândoua duc la stapânirea profesiunii. Ajutorul sa faca acelasi lucru si cu aceeasi staruinta; sa-si aseze instrumentele, firele si acele în locuri anumite, acoperindu-le cu un câmp îndoit; compresa nu va fi lasata din mâna decât în afara câmpului operator când o arunca în galeata anume pregatita pentru ea. El vegheaza ca în câmpul operator sa domneasca buna orânduiala, atrage luarea aminte asupra rupturilor manusii si are grija ca instrumentele, compresele si capetele de fire sa nu se târasca fara nici un rost pe toata întinderea plagii.

De cele mai multe ori ajutorul se aseaza în fata chirurgului, stânga lui fiind în fata mâinii drepte a acestuia, aceasta pozitie a ajutorului faciliteaza efectuarea suturilor operatorului. Astfel, o cusatura pe muchie trebuie întinsa cu mâna stâng', iar capatul firului trebuie sa fie prezentat cu dreapta.

Nota traducatorului (CH Ghitescu): Aceasta cusatura, numita pe frantuzeste „surjet", mai poarta în limba noastra si numele de „cusatura cojocareasca”. (nota traducatorului)

Chirurgul îsi va îndruma prin urmare cusatura de la dreapta spre stânga (afara de cazul când nevoia cere altfel) pentru ca ajutorului sa-i fie usor a întinde cusatura facuta; altfel vom vedea ca mâinile se încruciseaza neîncetat, acopera mereu câmpul operator, iar aspectul este cât se poate de neplacut. Asupra cusaturilor voi mai reveni mai târziu; deocamdata am vorbit de ele în treacat si numai pentru a arata pozitia ajutorului fata de chirurg.

Nota traducatorului (CI Ghitescu): Tinuta chirurgului si a ajutorului trebuie sa fie linistita si neîncordata, nemobilizându-se tot timpul câmpul operator; coatele si pumnii, nici chiar mâinile, sa nu se reazeme de bolnav; orice atingere fara rost trebuie înlaturata caci vedem în ea totdeauna o primejdie si aduce uneori bolnavului neplaceri respiratorii. Am sfatuit întotdeauna pe elevii nostri sa se obisnuiasca sa tina în timpul operatiei coatele lipite de corp. Miscarile chirurgicale trebuie sa se petreaca - întocmai ca la scrima si calarie - mai mult în încheieturile pumnilor si ale degetelor decât în ale coatelor si ale umerilor. Gesturile câstiga astfel în eleganta si precizie, iar contactele septice sunt mai usor de înlaturat. (nota traducatorului).

Ajutorul sa stea cât mai în umbra fata de lumina lampii scialitice si sa nu împiedice tot timpul câmpul de observatie al operatorului când cu mâinile, când cu capul, ba chiar si cu trupul! Mâinile lui sa nu acopere câmpul operator; o ligatura se face cu vârful degetelor. Este cazul sa amintim ca degetele trebuie sa lucreze mai mult decât mâinile si as putea aminti aceasta minunata fraza de spirit a maestului meu Poirier care cerea ajutorului dintr-o data trei miscari. Acesta, descurajat, izbucneste: „Dar n-am decât doua mâini!". „Este adevarat", a spus Poirier, „dar aveti zece degete".

Inciziile partilor moi se vor face pe masura operatiei ce o avem în vedere si potrivit cu organul la care dorim sa ajungem; ele vor menaja cât mai mult cu putinta elementele anatomice si anume vase, nervi si muschi; vasele pentru a micsora necesitatea hemostazei, nervii spre a pastra tesuturilor troficitate, iar muschii pentru a respecta forma, functia si tonicitatea regiunii.

Incizia trebuie sa fie destul de lunga pentru a permite inspectia leziunilor si respectiv mai lunga la oamenii grasi decât la cei slabi. Chirurgia nu trebuie sa dea impresia unei prestidigitatii oarbe înfaptuita printr-o incizie mica si strâmta, deoarece, pentru a aprecia leziunile si a hotarî cu discernamânt ceea ce trebuie sa facem, este nevoie întâi sa vedem si numai dupa aceea putem începe lucrul. Stiu ca chirurgul are ochi în vârful degetelor, dar acestia sunt ochi de tactica, nu de strategie: întâietatea trebuie s-o aiba ochii adevarati si ei vor cerceta câmpul operator înaintea mâinilor!

De aceea nici un fel de graba si precipitare: degetele si mâinile sa nu se strecoare cu greu printr-o incizie insuficienta; aceasta ramâne mai degraba o piedica pentru o apreciere grabita a câmpului operator.

Faceti incizii cât mai îngrijite, fara sovaire si dintr-o singura trasatura, fara înclinari, iar pe pielea bine întinsa bisturiul sa fie orientat cu lama perpendicular. Se incizeaza plan dupa plan (întocmai cum scrie la cartea de anatomie) si fiecare plan dintr-o data spre a nu face încrucisari, dinti de fierastrau sau sinuozitati; numai astfel reparatia este usoara si rapida, iar cicatricea va fi de o calitate mai buna.

Incizia va fi lunga la piele, mai putin lunga pe aponevroze si mai scurta pe muschi; cum însa incizia profunda este aceea pe care ne bizuim, lungimea inciziei cutanate se va masura dupa cea din adâncime.

Nu-i bine sa întrerupem incizia spre a face neîntârziat hemostaza: sa ne multumim cu îndepartarea delicata si progresiva a marginilor ranii prin apasarea cu degetele departe de incizie, asa cum face si ajutorul în partea lui. Asezam apoi câte o compresa de-a lungul fiecarei margini care sângereaza; ele sunt suficiente pentru a face hemostaza pâna ce terminam cu sectiunea tuturor planurilor si va proteja în acelasi timp suprafetele sângerânde de orice atingere primejdioasa.

De îndata ce am terminat de facut incizia, începem hemostaza definitiva. Sa nu ne multumim a pune pense hemostatice pe vasele care sângereaza, ci sa facem imediat o hemostaza prin ligaturi. Si aceasta, pentru doua motive: pe de o parte eliberam câmpul operator de instrumente, iar pe de alta parte daca punem ligaturi chiar de la începutul interventiei, apoi marginile plagii sunt ferite de orice infectie, întrucât manusile si instrumentele au fost în contact cu organele, uneori septice. Apoi, o pensa agatata de un vas parietal se poate desprinde în timpul altor miscari operatorii; pâna una alta vasul nu sângereaza, pentru ca a fost pensat si de aceea nu- cautam spre a-l prinde din nou. El va sângera însa abia dupa ce incizia va fi suturata, dând nastere la hematoame - cu toate urmarile lor neplacute.

Deci, a lega vasul imediat dupa terminarea inciziei, este o regula minunata pe care a-si dori-o generalizata la întreaga operatie. Dar si mai mult: capatam prin aceasta si o garantie împotriva flebitelor, caci trebuie sa nu uitam ca forcipresura produce un traumatism vascular. Daca pensarea vaselor se prelungeste, apoi ea primejduieste vitalitatea bontului vascular, care mai pe urma se necrozeaza. Daca mediul este într-adevar steril, ea va fi o necrobiozia aseptica, însotita de resorbtii toxice; când ligaturile sunt rare, aceasta resorbtie va fi de mica însemnatate, dar în cazul când ligaturile sunt numeroase, atunci micile focare de resorbtie se înmultesc, iar efectele lor se aduna. Ori într-un câmp operator (care esfe un mediu de cultura desavârsit), nu se poate înfaptui, niciodata o asepsie absoluta, iar din aceasta cauza micile focare de necrobioza se transforma în mici focare de sfacel, izvor de infectii. Sub efectul forcipresurii prelungite, cheagul din vas se urca mai sus, iar daca întârziem putin cu ligatura, apoi aceasta nu se mai face pe un vas cu tunici sanatoase, ci pe un cheag format si poate chiar infectat.

Toate aceste argumente vin în sprijinul ligaturii imediate. As adauga chiar ca, ori de câte ori se poate, prefer ligatura directa forcipresurii prealabile; acesta este motivul ca (dupa pilda maestrului meu H. Hartman) îmi îngadui sa leg un pedicul trecând firul cu acul, înainte ele a-1 sectiona si sa pun pensa numai pe acel capat al pediculului care se îndeparteaza odata cu piesa operatorie.

Merg mai departe uneori, împotriva forcipresurii, încât sectionez vasele între doua ligaturi, chiar daca una din ele paraseste câmpul operator odata cu piesa; o pensa stinghereste totdeauna mobilizarea piesei sau organului pe care-1 scoatem; mai mult: ea poate câdea sau este smulsa în timpul manevrelor; un fir este totdeauna mai sigur.

N-am parasit înca hemostaza peretelui; aici nu poate fi vorba de pediculi, ci numai de vase taiate în rasul plagii; pentru a face o ligatura buna, vasele trebuie însa pediculizate cu pensa.

Multumita compresei asezate pe marginile de sectiune, putem identifica usor vasele mici a caror sângerare a încetat, de acelea care au nevoie de ligaltrura: acestea se reduc la 4-5. Unele dintre aceste arteriole se afla chiar lânga marginea pielii, altele sunt mai profunde. Nodul firului se face întotdeauna catre partea opusa pielii, altfel acesta formeaza o denivelare, care îngreuneaza alaturarea buzelor cusute si poate întretine o dehiscenta mica, pe unde plaga operatorie se infecteaza în timpul cicatrizarii cu microbi din afara.

Vasele de partea chirurgului vor fi legate de ajutor, cele de pe cealalta parte se vor lega catre operator; în amândoua cazurile nodul va privi spre fundul plagii.

Daca vasul se afla aproape de suprafata, alegerea pensei hemostatice nu are mare însemnatate, iar pensa subtire a lui Kocher este foarte buna, caci primul nod trece usor dincolo de vârful ei. Când vasul se gaseste în profunzime si se exteriorizeaza cu greutate, este mai bine sa folosim pensa lui Terrier sau pe aceea a lui Spencer, întrucât ele au vârfuri rotunde si groase peste care primul nod aluneca singur, fara a mai fi nevoie de aplecarea pensei pentru a prezenta ajutorului vasui ce trebuie legat.

Dam toate aceste amanunte pentru a arata ca operatorul, daca vrea sa fie bine ajutat, nu trebuie sa îngreuneze la nesfârsit sarcina asistentului. Un vas, odata prins în pensa trebuie prezentat ajutorului în directia buna: pentru trecerea firului catre el direct, iar pentru dirijarea firului, apleaca vârful pensei catre ajutor. În felul acesta, primul nod trece cu usurinta dincolo de vârful pensei pe care ajutorul îl are tot mereu sub ochi. Un bun mijloc de a face ca nodul sa alunece usor acolo unde trebuie este acela de a pune pe acelasi vas doua pense pe care le opune apoi pentru ligatura vârf la vârf.

Vorbind despre alegerea penselor am atins în treacat chestiunea materialului pentru ligatura. Ramâne sa spunem câteva cuvinte despre fir si mijloacele de a ne servi de el.

Nu voi începe iarasi discutia privitoare la întâietatea firelor resorbabile asupra celor neresorbabile sau dimpotriva, caci tin sa respect obiceiurile, ba chiar si argumentele fiecaruia. Voi marturisi numai ca în practica mea fac distinctie pentru aceasta alegere între chirurgia parietala si a membrelor, fata de chirurgia viscerala, precum si între chirurgia în mediul aseptic si cea din mediul septic.

În chirurgia parietala si a membrelor se folosesc fire resorbabile, împreuna cu cele neresorbabile temporare; pe acestea din urma le scot deîndata ce s-a facut cicatrizarea si anume prin mijloace obisnuite, adica fara vreo interventie speciala. Pentru chirurgia viscerala si mai ales cea digestiva, socotesc alegerea ca fiind fara însemnatate, iar în ceea ce ma priveste întrebuintez cu placere firul de in care se sterilizeaza mai usor decât matasea. Însa pentru orice hemostaza în vecinatatea pancreasului sfatuiesc cu staruinta folosirea firului de in, caci catgutul poate fi digerat de catre sucul pancreatic, ducând la hemoragii secundare foarte primejdioase.

La refacerea parietala la subiecti slabi, a eventratiilor, a herniilor se vor folosi fire neresorbabile; acestea se vor aseza numai pe straturile profunde, departe prin urmare de piele si de tesutul celular subcutanat.

Spre a ne pune la adapost de fistulele anastomotice si de eliminarile târzii a firelor neresorbabile, este de dorit ca în mediul septic sa nu întrebuintam material neresorbabil.

Grosimea si trainicia firelor se socotesc în functie de marimea pediculilor; aici este rolul ajutorului ca sa judece situatia dintr-o aruncatura de ochi si sa faca la repezeala o alegere potrivita; în principiu însa, un fir subtire si rezistent este mai bun decât unul gros, caci acesta din urma se deznoada mai usor.

Pe cât este posibil, ne vom feri de pediculi voluminosi; odata ligatura facuta, este mai bine sa mai taiem din pediculi pentru a nu lasa deasupra ligaturii un capat lung sortit necrobiozei.

Dupa ce a ales un fir de grosime potrivita, ajutorul se încredinteaza printr-un gest rapid de calitatea si trainicia lui si apoi face ligatura. Aceasta se efectueaza cu vârful degetelor în apropierea vasului, dar cu mâinile afara din plaga. Nodul se stânge printr-o tractiune divergenta a degetelor; ele trebuie sa se gaseasca însa în apropierea vasului pentru a fi strâns corect, fara a pune în joc elasticitatea firului pe o lungime prea mare, întrucât acesta se rupe.

Ligaturile mai importante trebuie sa cuprinda trei noduri suprapuse: primul nod trebuie strâns pâna la refuz, caci el este nodul care striveste tesuturile; al doilea este un nod sprijin, iar cel de-al treilea de siguranta; acestea pot fi strânse cu mai putina tarie.

Nimic nu-i mai suparator pentru chirurg, decât un nod care se rupe; ori, pâna la urma poti sa rupi firul la nodul dintâi, dar nu-i îngaduit niciodata sa-l rupi la celelalte doua.

Afara de cazul ca firul este de o calitate cu totul inferioara (si acesta trebuie încercat de catre ajutor înainte de a începe ligatura) capetele strânse în apropierea vasului se vor rupe rar chiar si la primul nod; presiunea potrivita si metodica a celorlalte doua - daca aceasta se face continuu, fara smuncituri - nu va fi niciodata urmata de ruptura firului. Si apoi, înca ceva: un nod facut pe dos se rupe usor, caci se rasuceste firul; un nod drept nu se rupe. .;

De aceea faceti noduri drepte! nu-i vorba aici de fantezie sau de exigenta fara rost; un nod drept nu se rupe, un nod drept nu se desface, ci este un nod temeinic, bine strâns si care tine!

Ajutorul trebuie sa învete sa faca aceste noduri drepte, fara a-si rasuci mâinile si fara întortocheri nefolositoare; a face noduri drepte nu-i decât un joc al degetelor usor de deprins; nodul poate fi facut oricum, dar gesturile trebuie sa inspire întotdeauna simplitate, rapiditate si eleganta.

Este corect ca o ligatura cu fir de catgut, material elastic, cere neaparat nodul drept, pe când nodurile de in sau matase nu aluneca usor chiar daca sunt facute pe dos; nu este mai putin adevarat însa, ca un nod drept, valoreaza întotdeauna mai mult decât unul întors, iar o prindere buna trebuie folosita pentru orice ligatura. O alta masura neaparat necesara pentru ca nodul sa ramâna bine strâns, este aceea de a nu modifica pozitia firelor, tragând de capetele lor in timpul încrucisarii pentru a efectua nodul urmator; prin urmare smuciturile, tractiunile nepotrivite si întreruperile, des repetate asupra capetelor de fir desfac primul nod, îi slabesc strânsura, iar ligatura nu poate fi eficienta, într-adevar, un nod slabit nu mai face hemostaza vasului legat; din fericire când strângem al doilea nod, firul se rupe silindu-ne s-o luam de la început. Sa nu uitam însa ca reluarea manevrei nu valoreaza niciodata cât lucrul facut bine de la început; prinderea din nou a vasului cu pensa hemostatica este anevoioasa, ajungând adesea sa lase în fundul plagii o ligatura îndoielnica.

Spre a nu modifica nodul de strângere, care este si cei mai însemnat în timpul încrucisarii capetelor firelor pentru nodul urmator, ajutorul nu va trage cu putere capetele firelor, decât în ultima clipa, atunci când nodurile se ating; fixarea este acum deplina, iar cel de-al treilea (nodul de siguranta) se poate face repede si fara pericol. Nodul de siguranta ne permite taierea ,cât mai scurta a capetelor firului, fara ca ligatura sa se desfaca asa ca nu mai suntem obligati sa lasam sa pluteasca în rana capete de noduri prea lungi.

Capetele nodului pot fi taiate de catre ajutor, sau acesta le prezinta reunite si bine întinse foarfecelor chirurgului. Dar facând aceasta, ajutorul va avea grija ca mâna sa sa nu împiedice privirea operatorului spre punctul pe care acesta trebuie sa-1 atinga cu foarfeca; o lovitura scurta de foarfeca peste degete îi va aminti numaidecât ajutorului aceasta regula! Prezentarea capetelor se va face fara tractiune caci astfel se traumatizeaza vasul si se poate smulge ligatura.

Ligaturile dificile, profunde si primejdioase, vor fi înfaptuite chiar de catre chirurg: va suporta mai usor neîndemanarea personala, iar raspunderea cade nemijlocit în sarcina operatorului!

Ajutorul sa nu-si închipuie niciodata ca o pensa hemostatica este o pensa de tractiune sau un departator. Pensa hemostatica nu este niciodata bine fixata în tesuturi; daca se trage de ea - chiar foarte usor - ajutorul smulge vasul si ramâne cu pensa în mâna: traumatism fara rost si hemostaza neizbutita!

O pensa hemostatica trebuie sa atârne de tesuturi prin propria-i greutate, iar daca ne încurca, nu avem decât s-o înlocuim printr-o ligatura.

Fata de unele ligaturi în tesuturi friabile - cum ar fi de pilda tesutul muscular - ajutorul trebuie sa fie foarte atent: nu vom trage de pense, ci le vom sustine numai, iar ligatura se va face fara apasare si fara tractiune. Daca se poate, vom trece firul cu acul prin aponevroza vecina, caci astfel, ligatura va avea un punct de sprijin temeinic, iar prin stângere nu ajungem sa zdrentuim tesutul muscular.

Trebuie sa ducem nodul catre vas, iar nu sa tragem vasul spre ligatura. Când se trage nodul, ajutorul are totdeauna tendinta de a întinde firele într-un plan mai apropiat de el decât de locul unde trebuie sa se plaseze ligatura; de aceea coarda se apropie de orizontala si în clipa când se da drumul pensei, nodul este tras brusc în sus si smulge vasul. Tocmai pentru a ne feri de acest incident, spun mereu, ca ligatura trebuie sa ajunga la vas si sa se strânga apoi în acelasi plan cu vasul. Daca vasul este prea profund, pentru a-1 putea strânge în apropierea lui vom aseza un deget în profunzimea ranii, spre a tine nodul pe loc în vreme ce mâna cealalta (folosind celalalt capat pe o lungime mai mare), va servi la strângerea nodului de la distanta. Aceasta manevra de necesitate este delicata caci actionând asupra unei lungimi de fir mai mare, ea pune în joc elasticitatea firului si îl poate rupe.

Pensa hemostatica nu trebuie desprinsa de pe vas decât atunci când primul nod a fost bine strâns: dupa ridicarea pensei însa, ajutorul sa nu se opreasca din strâns, caci tesuturile eliberate dintre capetele pensei permit înca strângerea nodului. Înainte de a desprinde pensa, chirurgul se va încredinta ca nodul a trecut dincolo de vârful ei; daca din întâmplare nodul se gaseste înca deasupra vârfului instrumentului, atunci sau desfacem nodul si prindem cu pensa tesuturile pediculizându-le mai bine, ori rasucim partial pensa, în vreme ce ajutorul nu se opreste din strâns; torsiunea care se adauga la forcipresura, alungeste vasul si usureaza alunecarea nodului dincolo de vârful pensei.

Câteodata, dupa ce am treminat ligatura, se prind capetele lungi ale firului într-o pensa, care ne ajuta drept punct de regasire. Daca avem de-a face cu pediculi trainici, care pot fi mânuiti fara teama de ruptura, aceasta conduita nu prezinta nici un neajuns; daca pediculii sunt de consistenta slaba, atunci este mai bine sa taiem imediat capetele firului spre a nu fi cumva tentati, fie din nevoie, fie din nebagare de seama, a le folosi drept tractoare, lucru primejdios atât pentru ligatura, cât si pentru vas.

Strângerea nodului trebuie sa fie neîntrerupta, din ce în ce mai tare, fara smucituri si fara zguduituri. Este si cel mai bun mijloc de a încerca trainicia firului si de a atinge punctul maxim de tensiune, pentru ca ligatura sa fie reusita, punct pe care nu trebuie sa-1 depasim, daca tinem ca firul sa nu se rupa. Senzatia ca acest scop a fost atins o avem în vârful degetelor si cu timpul ea devine obisnuinta. Conditia de a o simti cum trebuie consta în aceea ca ligatura sa fie facuta cu vârful degetelor în vecinatatea nemijlocita a nodului; cu timpul ea devine obisnuinta.

Ajutorul trebuie sa aprecieze lungimea firului dupa adâncimea la care se face ligatura: fir scurt pentru ligaturile superficiale, fir lung pentru cele din profunzime; în amândoua cazurile aceasta apreciere usureaza miscarea mâinilor, care la suprafata încruciseaza usor firele, iar în adâncime ajuta la strânsul nodului cu vârfurile degetelor. Insistam din nou, ca este de dorit, ca sa împingem nodul catre vas, iar nu sa aducem tesutul catre noi: lungimea potrivita a capetelor firului usureaza aceasta manevra.

A sti sa tamponezi este o adevarata arta; a tampona afara de cazul unor indicatii aparte, nu înseamna nici a sterge, nici a freca: înseamna a absorbi lichidele cu ajutorul unei comprese, întocmai cum face buretele cu apa si hârtia sugativa cu cerneala.

Tamponarea înlesneste coagularea sângelui, fiind hemostatica prin ea însasi, pe când stergerea îndeparteaza cheagurile în plina formare marind astfel sângerarea. Stergerea se foloseste uneori pentru a identifica un vas care sângereaza, de pilda, pentru ca i s-a desfacut ligatura; stergerea are prin urmare indicatii anumite si de altfel foarte rare. Pentru toate aceste scopuri este mai bine sa întrebuintam comprese mototolite decât dintre cele împaturite, deoarece ele absorb mai usor, fiind si mai mici, cu ele putem face o tamponare numai în punctul dorit.

În cursul operatiei tamponarea va fi deasa, rapida si hotarâta: ea nu trebuie nici sa acopere, nici sa împiedice vizualizarea câmpului operator. Pentru aceasta, ajutorul va urmari cu luare-aminte mersul interventiei, tamponând în punctul care sângereaza sau care impune o curatirea atenta. Tamponul nu se tine pe loc minute întregi, ci dimpotriva se ridica cu graba spre a îngadui chirurgului sa gaseasca într-o secunda vasul care sângereaza si sa-1 prinda în pensa - manevra usoara într-un câmp operator bine uscat printr-o tamponare corecta.

În profunzimea plagii este nevoie adesea sa tamponam cu o compresa prinsa într-o pensa: compresa va fi mica pentru a fi mânuita cuprecizie; permanent însa printr-o miscare rapida, o presiune îndestulatoare si o îndepartare tot rapida.

Compresele vor fi schimbate des. Nu se va tampona mereu cu aceeasi compresa îmbibata: aceasta absoarbe rau si - în loc sa absoarba sângele din plaga - umple mai degraba câmpul cu sânge. Scopul nu este atins si pe deasupra se maresc posibilitatile de infectare prin stoarcerea continutului dintr-o astfel de compresa.

Aceasta schimbare a compreselor trebuie sa fie si mai deasa în timpii septici ai unei operatii: compresa va sluji numai o data chiar daca este numai abia îmbibata, de secretii.

În timpul unei suturi gastrice sau intestinale, stersul marginilor de sutura este mai folositor si mai indicat decât tamponamentul. Acest sters însa nu se face la întâmplare, caci însusi bunul simt dirijeaza directia: compresa se va plimba totdeauna dinspre partile cusute catre cele înca deschise. Compresa va fi folosita o singura data pentru a nu transpune spre seroasa microbii cu care s-a încarcat în timpul miscarii de stergere de dinainte.

Câmpul operator este protejat si marginit cu cearceafuri sterilizate care poarta si ele tot numele de „câmpuri".

Protejarea câmpului operator se poate face cu ajutorul a trei feluri de câmpuri: cele dintâi, pe care le voi denumi câmpuri fixe, au rostul de a feri plaga operatorie de la distanta si se aseaza destul de aproape de linia inciziei. Aceste câmpuri se prind de piele cu pense anume construite: pentru ca ele sa nu ne stânjeneasca în timpul operatiei, este bine ca marginile câmpului sa fie rasturnate peste pense în asa fel încât sa le acopere.

Pe lânga aceste câmpuri fixe, care vor ramâne pe loc pâna la sfârsitul interventiei, afara numai daca nu se murdaresc cumva din întâmplare, se trece, dupa ce s-a terminat incizia, la o a doua izolare de câmpuri. Câmpurile se vor aseza chiar pe marginile plagii în asa fel încât sa nu se vada nici o particica de piele: la inciziile abdominale câmpurile se vor uni cu marginile peritoneului pentru a acoperi tesutul celular si muschii, elemente anatomice mai usor de infectat decât peritoneul. Prin mecanismul de contact si absorbtie, aceste câmpuri fac si hemostaza vaselor mici ale peretilor: ele se vor numi câmpuri mixte si se vor schimba ori de câte ori se vor îmbiba prea tare.

În sfârsit, un al treilea fel de câmpuri mai mici se vor întrebuinta în desfasurarea diferitilor timpi ai operatiilor, fie pentru a proteja viscerele, fie spre a limita câmpul operator într-un anumit moment când se impune aceasta izolare, fie pentru a înfaptui o hemostaza temporara: pe acestea le voi numi câmpuri mobile; ele trebuie sa fie partial exteriorizate si sa iasa afara din plaga operatorie cu o anumita lungime, ramânând astfel mereu la vedere spre a nu se pierde cumva în fundul câmpului operator. Aceste câmpuri mobile se vor schimba cât mai des si întotdeauna la începutul fiecarui timp operator nou.

Spre a mânui cu usurinta toate aceste câmpuri si a le desfasura cu usurinta, sfatuiesc un mic artificiu al lui de Martel: la doua dintre colturile câmpului se cos doua panglici vizibile: daca tragem de ele, câmpul se desfasoara dintr-o data fara pierdere de vreme si fara manevre complicate.

Expunerea câmpului operator

A expune corect un câmp operator este unul dintre elementele de chirurgie desavârsita si nu este totdeauna înfaptuit fara cusur. Pentru aceasta ne servim de departatoare mobile si de departatoare fixe.

Departatorul mobil este folosit mai ales în timpul explorarilor, expune regiunea interesata inspectiei si usureaza o miscare operatorie, actionând uneori tot timpul interventiei.

Punerea în pozitie si orientarea departatorului trebuie facute de catre chirurg caci numai el stie ce vrea sa puna în lumina si sa descopere: apoi el îl încredinteaza ajutorului care-1 va mentine în pozitia aratata de catre operator. Ajutorul trebuie sa urmareasca atent intentiile chirurgului spre a i se supune întocmai; va folosi acelasi grad de tractiune si va mentine orientarea buna a instrumentului caci altfel totul trebuie luat de la început.

Orice tractiune a departatorului mobil va fi treptata, destul de mare spre a capata rezultatul dorit, destul de masurata pentru a nu smulge sau dezlipi tesuturile: rezistenta lor va fi mereu apreciata si mentinerea lor în stare buna va fi menajata permanent.

Tractiunea trebuie sa fie neîntrerupta: ajutorul se va feri sa faca din departator un fel de acordeon prin miscari când de tractiune, când de destindere. Este desigur obositor sa departezi mereu cu acelasi grad de tensiune: acest lucru este însa deosebit de util si pentru a-1 înfaptui corect, ajutorul îsi va lua pozitia cea mai comoda, împlinind efortul ce i se cere cu cât mai putina risipa de energie.

De altfel acest efort este adesea de scurta durata; daca el se prelungeste, vom aseza din vreme departatoare fixe, adica niste valve care, fixate într-un cadru metalic exterior, ramân tot timpul în orientarea data la început. Asezarea lor cere unele masuri de prevedere: chirurgul va veghea ca ele sa nu dea nastere la traumatisme ale tesuturilor sau la compresiuni prelungite care ar putea afecta vitalitatea acestora.

Departatorul mobil poate fi folosit nemijlocit pe tesuturi deoarece presiunea lui este trecatoare; între acesta si valva departatorului fix vom aseza însa o compresa, în acest modi, menajarea elementelor anatomice este realizata mai bine, iar compresiunea instrumentului este tolerata pentru mai mult timp.

Uneori, în cursul operatiei avem de câstigat daca folosim în loc de departator mâinile si degetele ajutorului, întinzând peste tesuturi un câmp sau o compresa; în acest caz ajutorul trebuie sa-si dea toata silinta de a ramâne în umbra pentru ca mâna lui sa îndeparteze cu adevarat fara ca antebratul si cotul sa împiedice vederea chirurgului ori sa-i jeneze miscarile. De altfel, orice departare este o manevra activa care înainteaza în acelasi pas cu operatia si cere din partea asistentului nu numai atentie, dar si spontaneitate.

Oricare ar fi varietatea departatorului el are întotdeauna forma unui cârlig neted. Pentru ca prinderea tesuturilor sa fie desavârsita ajutorul apasa numai pe mânerul departatorului, tinându-1 destul de ridicat: numai astfel vârful ramâne pe loc si nu aluneca. Rezulta ca tractiunea nu trebuie sa fie orizontala: în acelasi timp ajutorul trage de instrument si îi ridica mânerul. Astfel tesuturile sunt în acelasi timp îndepartate si desprinse de planurile din profunzimea câmpului operator.

Tot cu scop de departatoare se mai folosesc unele pense zise pense-cleste. Ele se fixeaza solid pe tesuturile rezistente, dar au marele dezavantaj de a fi mai traumatizante decât departatoarele, iar uneori dilacereaza formatiile anatomice.

Pensele cleste curbe fixate la capatul unei incizii parietale sunt folositoare în timpul cusaturilor caci, cu ajutorul lor putem ridica peretele îndepartându-1 de viscerele de dedesubt în timpul trecerii acului si firelor.

În afara de aceste pense anumite, nici o alta pensa - fie de reper sau hemostatica - nu trebuie luata drept departator: tesuturile pe care se aplica se vor zdrentui, iar pensa se smulge; aceasta este o manevra daunatoare bunului mers al unei operatii.

Nota traducatorului (CI Ghitescu): Departatoarele fixe se sprijina de obicei pe un cadru de metal legat sau nu de masa de operatie. Cele dintâi au de model departatorul lui Toma Ionescu caruia Gerota i-a adus modificari însemnate, întrucât toate piesele sunt mobile pe niste nuci, asa ca valvele pot capata usor orice înclinatie dorim. Un departator foarte bun este acela al lui Jean-Louis Faure pentru interventiile în bazin: se compune dintr-o valva Doyen fixata pe o furca între picioarele bolnavului si un cadru abdominal. Departatoarele fara legatura cu masa sunt în modele felurite: departa tor Juvara, Gosset, Dartigues, Legueu etc. Am vazut pe profesorul Antoni Jurash folosind ca departa tor abdominal o greutate mare nichelata legata printr-un lant trainic de o valva lata cu ghiare; departarea peretelui era desavârsita (nota traducatorului).

A expune bine câmpul operator este o însusire temeinica si valoroasa pentru oricare interventie chirurgicala, în chirurgia viscerelor se adauga exteriorizarea, care nu-i decât o expunere în afara inciziei, menita sa usureze activitatea operatorului; acesta nu se oboseste cautând ca într-o fântâna, iar manevrarea organelor câstiga în usurinta, claritate si siguranta.

Exteriorizarea viscerelor nu trebuie cautata însa cu price pret: ea se va folosi numai atunci când organul, si mai ales pediculii lui, nu sunt supusi unor tractiuni primejdioase. Prin urmare, în unele cazuri, este mai bine sa ne multumim cu o exteriorizare partiala, completata printr-un baraj de câmpuri si comprese.

Pentru xa sa fie finalizate cu repeziciune si îndemânare, cusaturile cer o sincronizare desavârsita între miscarile chirurgului si acelea ale ajutorului.

Nu voi starui asupra punctelor separate: ele se aseamana întru totul cu ligaturile. Voi aminti numai utilitatea si siguranta nodului drept si încrederea pe care ne-o da suprapunerea celor trei noduri: nodul de strângere, nodul de sprijin si cel de siguranta. Nu va grabiti sa taiati de îndata capetele firului care a slujit la efectuarea nodurilor, aceste doua capete, prinse împreuna într-o pensa întind si prezinta bine cusatura pe cale de finalizare, pentru ca marginile plagii se exteriorizeaza si se alatura, usurând astfel trecerea acului.

Uneori marginile plagii de suturat nu se alatura decât daca asezam primele doua puncte la capetele sale si apoi tragem divergent de firele lor: întrucât tractiunea se repartizeaza proportional cu lungimea fiecarei margini, ele se apropie chiar daca sunt neegale.

O alta metoda de a înlatura doua lungimi de margini neegale, consta în aceea ca dupa ce am asezat cele doua puncte la capetele plagii, prindem punctele urmatoare nu din aproape în aproape, ci chiar în mijlocul spatiului cuprins între doua puncte precedente: în acest mod, punctele se întregesc impârtindu-si egal lungimile, micsorând pe nesimtite marginea cea mai lunga si întinzând cu regularitate pe cea mai scurta.

Câteodata, multumita tractiunii pe nodurile cele mai îndepartate, putem executa între ele o cusatura cojocareasca pe doua margini neegale; pentru aceasta, n- avem decât sa întepam cu acul oblic, iar nu perpendicular pe linia de cusatura si anume apropiind punctele de intrare pe buza cea mai scurta si departând pe cele de iesire pe buza cea mai lunga. Ceea ce este util pe doua margini de lungime neegala, devine însa o greseala pentru cele egale; înteparea oblica duce aici la plieatu-rarea uneia dintre margini obligându-o sa-si piarda din lungime. De aceea vom întepa cu acul perpendicular pe marginile egale sau care se egalizeaza prin tractiune, si oblic pe marginile de lungime neegala, atunci când tractiunea, pe firele de la capete nu alatura marginile ranii: aceasta formeaza una din regulile de baza ale cusaturilor plastice.

Daca natura interventiei chirurgicale cere folosirea a doua ajutoare, atunci în momentul coaserii, unul dintre ele se va îngriji sa întinda cusatura, fie prin mijlocirea penselor, fie prin tractiuni pe firele nodurilor de la capetele inciziei; celalalt ajutor va efectua întinderea firului cusaturilor pe muchie, executarea nodurilor, tamponarea plagii s.a. Aceasta împartire de atributii nu trebuie sa creeze desincronizari, amândoua ajutoarele facând deodata acelasi lucru: toate acestea dau operatiei o înfatisare neplacuta si îngreuneaza desavârsirea cusaturilor.

Oricare ar fi felul cusaturii, putem folosi ace felurite: drepte, curbe ori ace Reverdin. Acele drepte sau curbe au firul introdus în urechi înainte de a întepa tesuturile; acul Reverdin primeste firul numai dupa ce a trecut prin buzele ranii pe care vrem s-o coasem. Superioritatea acelor Hagedorn sta în aceea ca ele trec numai o data prin tesuturile inciziei de suturat; dimpotriva, acele Reverdin ranesc tesuturile si la dus si la întors. Totusi, acul simplu si mai ales cel curb, cere din partea chirurgului doua miscari întrucât ele se mânuiesc cu ajutorul unui portac; acesta este un argument pentru acul Reverdin. Gândul meu este a hotarî care este mai bun; sunt încredintat ca se pot face cusaturi desavârsite si cu unul si cu celalalt ac; cât ma priveste, le folosesc pe toate dupa împrejurari si dupa indicatii.

Pentru cusaturile stomacului si intestinelor, când buzele inciziilor sunt bine întinse prin exteriorizare, nici unul nu înlocuieste acul drept de cusatoreasa; el trebuie sa fie lung pentru a-1 mânui fara portac, rezistent pentru a nu se îndoi în mijlocul tesuturilor, facând puncte perforante si ascutit pentru a patrunde fara efort. Acul ele manusareasa cu vârf triunghiular si urechi elastice este din acest punct de vedere un minunat instrument de cusatura; sfatuiesc pe cei ce se îndoiesc sa încerce cu el o cusatura a pielii: se vor convinge imediat.

În fundul plagii operatorii, acul drept nu ne-ar putea folosi; aici îsi arata toate avantajele acul curb, care poate trece cu usurinta înapoia elementelor anatomice pe care dorim sa le coasem.

Fie ca sunt drepte ori curbe, acele simple nu cer din partea ajutorului decât o expunere buna a marginilor plagii si o tractiune regulata asupra firului din cusatura cojocareasca. Dimpotriva, acul Reverdin cere pe deasupra si o miscare rapida si precisa: agatarea firului în urechea acului la fiecare împunsatura. Daca este vorba de puncte separate, apoi miscarea este usoara: ajutorul prezinta firul întins pe marginea instrumentului si-l face sa alunece de sus în jos (adica de la mâner spre vârf) pâna întra bine în urechea tinuta deschisa de catre operator.

Nu voi insista asupra amanuntului ca firul sa fie bine asezat în urechea acului pentru ca închiderea acesteia sa se faca asa cum trebuie. Într-adevar, daca firul este rau asezat, atunci urechea se închide numai pe jumatate si prinde firul în jumatatea grosimii; de aici urmeaza ca firul va face o ridicatura pe marginea instrumentului, care se va agata de tesuturile prin care trece si le va zdrentui. Mai mult: se poate întâmpla ca firul sa nu treaca odata cu acul, fie ca scapa din ureche, fie ca se rupe; în amândoua cazurile totul trebuie luat de la capat.

Daca este vorba de o cusatura pe muchie, sau cum i se mai spune cojocareasca, atunci miscarea este mai grea pentru ajutor, întrucât una din mâini trebuie sa mentina tensiunea firului, iar pentru introducerea firului în urechea acului nu-i mai ramâne decât mâna cealalta. Acum este momentul ca ajutorul sa-si aduca aminte, ca daca nu are decât o singura mâna libera, apoi tot libere sunt si cele cinci degete ale ei. Printr-o alunecare a firului pe degetul aratator pâna la capat, urmata de o alunecare brusca a acestui deget, se face un ochi de lat care i prins între degetul mare si cel mijlociu, poate fi trecut cu usurinta înapoia urechii acului, de unde prin alunecare firul se aseaza în deschizatura instrumentului. Este un exercitiu de îndemânare care se învata usor. Daca îmi îngadui sa insist, aceasta se datoreste faptului ca si la cele mai bune ajutoare tinuta corecta a cusaturii pe muchie lasa de dorit. Sa nu uitam ca unul dintre avantagiile acestei cusaturi este hemostaza neîntrerupta, pe care-o face cu conditia însa ca firul sa fie întins si strâns la fel pe toata lungimea lui, în asa fel încât sa tina loc de mai multe puncte separate. O cusatura cojocareasca slabita este mai primejdioasa pentru hemostaza, decât pentru buna cooptare a marginilor inciziei. Firul acestei cusaturi nu trebuie sa fie nici prea lung nici prea scurt; daca este prea lung, atunci capatul liber iese în afara câmpului operator si scapa de sub supravegherea ajutorului, putând veni în contact cu zone septice si este si o risipa de material de sutura. Daca firul este prea - scurt, tensiunea fiecarui punct va fi prea mare si deci ischemianta pentru tesuturi, chiar când nu le desira; mai mult: nodul initial al cusaturii ca si cel de sfârsit, sunt greu de facut si nici nu ne dau siguranta ca nu se vor desface. De aceea, este bine ca lungimea firului sa fie masurata pe lungimea cusaturii si dupa grosimea tesuturilor, în felul acesta se îmbina eleganta cu îngrijirea si cu economia.

Pentru cusaturile anastomozelor digestive trebuie sa pastram capatul de început spre a-1 lega la urma pe capatul liber, atunci când se face întoarcerea. Acest capat fix va fi prins între capetele unei pense hemostatice chiar spre vârf, pentru a nu lasa fir liber sa atârne în plaga. Aceasta va fi o regula generala pentru orice capat de fir tinut într-o pensa, astfel câmpul operator câstiga în ordine si curatenie. Capetele taiate vor fi adunate cu grija si aruncate, ca si compresele murdarite, într-o galeata anume, potrivit principiului de a nu permite obiecte libere si nefolositoare în apropierea câmpului operator: ele s-ar putea rataci în cavitatea abdominala, iar câmpul operator, se stie, nu-i nici galeata nici tava!

În cursul unei cusaturi pe muchie, firul se poate scamosa la capatul care trece tot mereu prin urechile acului, mai ales firul de catgut: ajutorul înlatura aceasta parte taind-o cu foarfeca la locul potrivit. Daca deteriorarea firului se petrece la mijlocul firului, incidentul este neplacut pentru ca lungimea lui este proportionata cu a inciziei si nu poate fi scurtat fara a compromite cusatura. Pentru a nu ajunge aici, ajutorul va agata în urechile acului numai capatul liber al firului si nicidecum mijlocul sau un punct apropiat de acesta. Vom vedea ca mai sunt si alte cauze care dau oarecare importanta acestui amanunt tehnic. Cusatura pe muchie începe printr-un punct de oprire, care fileaza tensiunea cusaturii noastre.

Daca o cusatura pe muchie se executa cu ajutorul unui ac de cusatoreasa, cel mai inâicat mod de a o face repede este urmatorul: asistentul expune si exteriorizeaza marginile ranii fie cu ajutorul penselor, fie prin tractiuni divergente asupra capetelor de fire trecute prin extremitatile ranii. Cusatura este facuta de catre chirurg de la stânga la dreapta, tinând firul cu mâna stânga si împungând cu cea dreapta. Daca pentru aceasta cusatura se foloseste acul Reverdin, atunci ajutorul este acela care întinde firul si-1 agata în urechea acului la fiecare împunsatura; de asta data-cusatura merge de la dreapta la stânga pentru ca ajutorul sa poata întinde firul cu mâna stânga si sa-i agate capatul liber cu dreapta. Totusi este de dorit ca ajutorul sa învete a lucra în amândoua directiile, adica sa ajunga a întinde firul cu dreapta si sa-1agate cu stânga; într-adevar sunt împrejurari în care sensul cusaturii nu poate fi ales, de pilda la efectuarea unei cusaturi cojocaresti în mai multe planuri. Pentru regularitatea cusaturilor si pentru o buna hemostaza, am vorbit despre însemnatatea unei tensiuni egale si hotarâte a firului: aceasta trebuie sa fie preocuparea de capetenie a ajutorului. Deîndata ce a agatat firul în urechea acului, ajutorul îi da drumul; firul este fixat de catre chirurg închizând urechea si aproape în acelasi timp îl trece prin tesuturi. Pâna în aceasta clipa ajutorul n-a schimbat tensiunea firului din întepatura precedenta. Când însa chirurgul întinde firul punctului urmator, ajutorul îl lasa sa alunece printre degete spre a-1 apuca din partea cealalta deîndata ce s-a format punctul cel nou. Între aceste miscari nu trebuie sa se petreaca nici o relaxare a tensiunii firului: avem de-a face numai cu o tensiune care înlocuieste pe alta si anume mai întâi din partea ajutorului care este înlocuita de aceea a chirurgului si apoi din nou de a asistentului, iar aceasta se continua neîntrerupt de la un punct la altul. Pentru ca aceste miscari sa se succeada, mâna ajutorului nu trebuie sa se îndeparteze de câmpul operator: ea nu trebuie sa paraseasca linia cusaturii, iar lasarea firului si apoi prinderea lui nemijlocita se vor face mai mult cu degetele decât cu mâna. Rezulta ca firul trebuie tinut scurt, aproape de linia de cusatura, iar nu în departare: numai astfel capatam o întindere egala si neîntrerupta a firului fara a pune la încercare elasticitatea lui si fara a pierde controlul asupra rezistentei tesuturilor la o tractiune hotarâta, dar masurata. De asemenea, agatarea firului în urechea acului trebuie sa se faca numai cu capatul liber, caci altfel firul se poate taia chiar în tesuturile de suturat, iar tractiunea care se face atunci pe un capat de fir mai mic, duce printr-o miscare mai brusca, la zdrentuirea marginilor plagii pe care tocmai încercam sa le apropiem.

Si mai trebuie sa avem o grija: firul unei cusaturi pe muchie formeaza la fiecare împunsatura un ochi de lat mare pe care tractiunea neîntrerupta îl reduce pâna la dimensiunile mici ale punctului de cusatura. Ajutorul trebuie sa vegheze ca acest ochi sa fie liber tot timpul cât chirurgul trage de fir spre a strânge nodul: el nu trebuie sa se agate nici în urechile penselor, nici în cutele compreselor si nici de mâna ajutorului. Aceasta agatare neasteptata tractioneaza inutil firul care se poate rupe, sau traumatizeaza tesuturile prin care trece.

Regularitatea, eleganta si desavârsirea cusaturii sunt rezultatele înlantuirii precise si rapide a acestor gesturi chirurgicale.

Spre a împiedica încretirea cusaturii, cred ca este bine ca din loc în loc sa se faca si câte un punct întors, adica sa se treaca firul prin ochiul de lat; acest nod întors fixeaza linia cusaturii pe muchie în lungime, deci nu o scurteaza. Aceasta manevra poate avea importanta în anastomozele viscerale spre a nu îngusta prea mult gurile de anastomoza. Însa, nu trebuie sa uitam ca trainicia si siguranta unei cusaturi cojocaresti se sprijina mai ales pe nodurile oprite de la începutul si sfârsitul ei: sa avem grija a le executa corect si sa ne încredintam ca ele tin si nu aluneca.

Nodul de sfârsit de cusatura se face cu capatul firului si cu ochiul ultimului punct micsorat la jumatate din lungimea lui: cele doua capete ale acestui nod au într-o parte un singur fir, iar în cealalta doua fire: cred ca înainte de a face nodul este bine sa trecem firul simplu printre cele doua fire ale ochiului: nodul câstiga în trainicie.

Tensiunea unei cusaturi pe muchie trebuie sa fie totdeauna proportionala cu rezistenta tesuturilor pe care le unim: o cusatura pe o mucoasa izolata cere un fir subtire si o tractiune usoara; o cusatura totala impune o tractiune puternica si desigur hemostatica; o cusatura sero-seroasa cu puncte neperforante necesita o tensiune mijlocie, dar totdeauna egala.

Daca ne hotarâm sa suturam un perete abdominal prin cusaturi pe muchie în mai multe straturi, unele masuri pot sa faciliteze o cicatrizare mai regulata, deci si o rezistenta mai mare. Astfel, cusatura peritoneului trebuie sa cuprinda si fascia transversalis care e mai tare si-i creste rezistenta. Cusatura muschilor se va face când cu puncte drepte, când cu puncte întoarse; punctul drept cuprinde dintr-odata atât aponevroza, cât si muschiul si va fi strâns mai slab spre a nu taia fibrele musculare, iar punctul întors se va sprijini numai pe aponevroza si va fi strâns cu putere. Firele vor fi aplicate distantat, în privinta aponevrozei, firele de sutura din material greu rezorbabil sau nerezorbabil sunt de preferat.

În prezent foarte multi chirugi prefera sa închida cavitatea peritoneala în straturi separate. Daca la peritoneu firul continuu de material rezorbabil este de preferat, muschii se sutureaza cu fire rezorbabile separate.

Cât priveste pielea, las fiecaruia alegerea cu care s-a deprins.

Însa nu strica a se aminti ca, în afara de o cooptare desavârsita a marginilor tegumentare, este bine ca nodul sa fie facut lateral, caci altfel presiunea nodului pe linia de incizie poate fi dureroasa si va lasa cicatrice inestetice. Punctele de sutura a pielii se vor face cât mai aproape de marginile inciziei, pentru ca cicatricea va fi mai frumoasa; împunsaturile departate de linia de incizie vor produce plicaturarea marginilor pielii, iar daca firul taie cumva tegumentul, cicatricea va avea o înfatisare cu totul neplacuta. Chiar daca o cusatura de perete se face într-un singur plan, se poate cruta cicatrizarea pielii inestetic întepând acest organ cu o cantitate de tesut mai mica.

Pentru a termina, vom spune ca avem totdeauna interesul sa executam cusaturi fine: întelegem prin aceasta ca nu trebuie sa încarcam pe ac o grosime mai mare de tesuturi, ci doar atât cât este nevoie pentru a efectua o cicatrice trainica; pentru aceasta însa trebuie sa pierdem timp ceva mai mult si sa fim atenti. Astfel vom câstiga atât în frumusete, cât si în calitate.

Operatia nu se termina odata cu asezarea ultimului punct de sutura, mai ramâne efectuarea pansamentului. S-ar putea crede ca pansamentul este ceva de ordin secundar, pe care-1 poate duce la bun sfârsit si cea mai nepriceputa dintre infirmiere. Repet din nou ca, pentru a capata rezultate bune, nici un gest nu-i secundar. Prin urmare, chirurgul este obligat sa supragevheze efectuarea pansamentului sau chiar sa-1 execute el însusi; curatirea pielii de sânge, patura de tifon aseptic, vata sterila sau pansamentul adeziv, totul cere o tehnica amanuntita si precisa; ea urmareste sa imobilizeze rana si sa exercite asupra-i o presiune elastica si usoara.

Pentru a curati pielea nu-i bine sa folosim lichide fixatoare, cum ar fi de pilda alcoolul; este mai buna benzina sau serul fiziologic, care spala petele de sânge si netezesc pielea fara a o mai supune înca o data la actiunea coroziva a tincturii de iod. Pielea trebuie bine uscata si stearsa cu comprese sterilizate.

Compresele de tifon vor acoperi plaga în întregime si chiar depasind-o destul de larg; ele vor fi asezate de jos în sus, în asa fel încât sa se petreaca întocmai ca tiglele de pe un acoperis pe linia cusaturii. Peste comprese se aplica vata, care depaseste la rându-i marginile compreselor. Fixarea pansamentului se va face cu tifon, care va împiedica alunecarea pansamentului prin fixarea acestui ultim strat la tegumente si la distanta de plaga cu solutii adezive (mastisol) sau benzi de leucoplast.

Încredintati-va ca bolnavul este supravegheat pâna ce se trezeste. În timpul transportului, operatul sa fie bine învelit cu paturi calde. Camera, patul si asternutul sa fie bine încalzite, dar supravegheati sa nu se afle în pat, în momentul asezarii bolnavului, nici un izvor de caldura care depaseste 38 grade (sticla cu apa fiarta, perne sau covoare electrice) pentru ca se pot produce arsuri mai mult ori mai putin grave, iar aceasta angajeaza raspunderea chirurgului. Daca bolnavul varsa, infirmiera trebuie sa-i tina capul într-o parte pentru ca lichidele din stomac sa nu patrunda în trahee. Am fost martor, odata la o asfixie mortala pricinuita de aceasta lipsa, de prevedere si de supraveghere; nenorocirea s-a produs în urma unei operatii simple si cu decurs normal tocmai în timpul când bolnavul era transportat din sala de operatie spre camera sa.

Nu voi insista asupra terapeuticii postoperatorii, ca se schimba dupa indicatiile fiecarui caz în parte si ar face ea singura obiectul unei lucrari de mare amploare.

În zilele care urmeaza operatiei, chirurgul va controla el însusi pansamentul, îl va schimba daca este cazul, se va încredinta ca plaga este bine acoperita, va mobiliza sau va extrage tuburile de drenaj la cazurile care au necesitat drenajul cavitatii abdominale sau a altei regiuni operate. Apoi, la momentul potrivit, nici mai devreme, nici mai târziu, vom scoate firele temporare puse la sfârsitul operatiei. Veti fi poate criticati, cum am fost si eu, pentru obiceiul de a scoate singur firele sau agrafele operatiilor. S-a vazut în aceasta conduita, dar fara temei, un fel de neîncredere fata de capacitatea celor din preajma mea, cu toate ca le încredintasem atributii pline de raspunderi cu mult mai mari. Adevarul este ca scoaterea firelor ramâne pentru chirurg un prilej de a controla cicatricea sau de a trata unele accidente: hematoame, iritatii cutanate sau mici infectii localizate. Uneori este bine ca sa scoatem firele în doua sedinte; mai întâi pe cele de la suprafata si apoi pe cele din adâncime, daca acestea din urma au fost puse.

Scoaterea firelor cere unele masuri de prevedere care nu-s de prisos. Ori cu câta grija a fost facuta cusatura, nu-i mai putin adevarat ca marginea exterioara a firului si nodul care o fixeaza la piele sunt mai supuse contaminarii venita chiar de la tegument, decât parteia de fir care este cuprinsa în tesuturi. Este deci indicat ca atunci când taiem aceasta margine sa nu facem acest lucru la întâmplare, de pilda în punctul cel mai din afara strângând de fir care este mai putin aseptic si ajungem sa infectam traiectul prin care trebuie sa fie extras. De aceea, sfatuiesc întotdeauna pe ajutoarele mele sa aleaga pentru sectiunea firului punctul ce se gaseste chiar sub nod. Acest nod, daca a fost facut corect, se afla într-o parte, adica în afara liniei de cusatura; el este chiar lânga punctul de patrundere în piele ai unei parti din margine. Daca tragem usor de nod apasând pe piele cu capetele foarfecelor, se exteriorizeaza o particica din firul angajat în piele si care pâna atunci era ascuns: taiati în acel punct si apoi trageti de nod: în acest fel nu mai trec prin tunelul firului nici o parte a extremitatilor care au stat afara. Obtinem prin urmare o siguranta mai mare cu pretul unei atentii marunte de tehnica, care cere mai mult timp ca sa fie descrisa decât ca sa fie efectuata.

Dupa scoaterea firelor, pielea se curata din nou si se acopera cu un alt pansament care va mai fi purtat înca 4—5 zile, timp în care se cicatrizeaza si urmele lasate ele catre fire sau agrafe.

La sfârsitul acestei conferinte tinuta asistentilor, internilor si externilor mei, pe care am facut-o cât mai scurta cu putinta, dar pe care totusi ei o vor gasi poate prea lunga pentru importanta pe care o dau gesturilor cele mai simple si mai obisnuite ale practicii noastre zilnice, cititorii vor socoti fara îndoiala ca m-am legat de lucruri prea marunte. De altfel i-am înstiintat înca de la început: învatamintele marunte ale chirurgiei desavârsite nu sunt nici probleme de chirurgie mare nici de chirugie mica; ele formeaza însa conditiile ele perfectionare ale oricarei chirurgii. Mai mult: ele alcatuiesc o disciplina de neînlatunat într-o profesiune care nu permite nici renuntari, nici neglijenta. Socotesc aceasta reamintire ca foarte potrivita, cu toate ca nu a facut altceva decât sa arate înca o data ca orice miscare chirugicala ia parte însemnata la înfaptuirea rezultatelor, fie ele imediate sau îndepartate. Siguranta pe care ne-o da asepsia, nu ne da si îngaduinta de a înlatura supravegherea necontenita si permanenta ,a tuturor gesturilor noastre. În acest fel, actul operator câstiga în precizie, eleganta si desavârsire. Si pâna la urma în aceasta sta taina maiestriei!