image



Mezorectul
  aceasta pagina se dedica Domnului Profesor Mircea Cazacu (in memoriam)

Definitie. Utilitatea intelegerii mezorectului
Anatomia descriptiva a rectului
Arterele rectului
Limfaticele rectului
Inervatia organelor pelvine
Fasciile perirectale
Elemente de embriologie
Mezorectul
Implicaţiile conceptului de mezorect

 
Definitie. Utilitatea intelegerii mezorectului

Prin mezorect se intelege grasimea perirectala delimitata de fascia proprie a rectului. Termenul poate crea confuzie pentru ca nu este un mezou propriu-zis; la unele specii de mamifere rectul are un mezou in sens anatomic, care lipseste insa la om.

Mezorectul este zona initiala de diseminare a cancerului de rect, iar îndepartarea acesteia în bloc cu rectul tumoral este o conditie esentiala a prevenirii recidivei locale. Diseminarea se refera in primul rand la metastazarea pe cale limfatica; depozitele tumorale in mezorect pot aparea insa si prin diseminarea perineurala sau embolizarea venoasa.

Conceptul de mezorect reconciliaza doua obiective ale operatiei pentru cancerul de rect:

  • radicalitatea actului chirurgical
  • limitarea sechelelor uro-genitale ale acestuia

Chirurgia radicala a cancerului rectal presupune asa-numita excizie totala a mezorectului. Conceptul de excizie totala a mezorectului este util pentru:

  • definirea unui plan avascular pentru disectie, pe care Heald îl denumeste patetic planul sacru (“the Holy Plane”); respectarea acestui plan asigura pe de o parte radicalitatea rezectiei (rezultat oncologic) si pe de alta parte menajarea structurilor nervoase perirectale (rezultat functional)

  • definirea unui obiectiv chirurgical : îndepartarea rectului si mezorectului ca un întreg, fara nici o sfâsiere, cu margini circumferentiale intacte

  • definirea unui parametru pentru evaluarea radicalitatii actului chirurgical (marginea circumferentiala de rezectie); marginea radiala este critica pentru aparitia recidivei, chiar mai importanta decât marginea proximala sau cea distala

  • recunoasterea (si menajarea!) plexurilor nervoase autonome de care depinde functia erectila si functia vezicii urinare

  • pastrarea functiei sfincteriene anale si scaderea numarului de colostomii

In 1908 Ernest Miles a introdus o noua operatie in chirurgia cancerului de rect - amputatia rectala abdomino-perineala in locul exciziilor locale limitate pana atunci. Operatia lui MIles extindea la cancerul rectal notiunea de chirurgie de teritoriu limfatic introdusa de Halsted pentru cancerul mamar si consta in extirparea rectului tumoral impreuna cu grasimea perirectala ca un bloc clinindric. Limitele rezectiei nu erau insa anatomice, iar operatia are doua dezavantaje:

    • colostomia definitiva
    • sechele uro-genitale (impotenta, afectarea functiei vezicale de stocare-evacuare a urinei cu retentie cronica de urina)

Conceptia lui Miles – a îndepartarii rectului si a grasimii perirectale ca un bloc cilindric – a dominat gândirea chirurgicala timp de aproape 80 de ani. Totusi neajunsurile metodei, aparitia relativ frecventa a recidivelor locale si progresul tehnicii chirurgicale (in particular introducerea de catre Fain a utilizarii staplerelor in chirurgia rectala) au dus la redefinirea principiilor anatomice ale rezectiei. In primul rand era necesar sa se defineasca cât tesut perirectal trebuie îndepartat pentru a preveni recidiva locala. In al doilea rand era necesara definirea structurilor perirectale care trebuiesc menajate în cursul operatiilor pentru cancer de rect ( cum trebuie condusa disectia perirectala).

În 1982 Heald, Husband si Ryall aduc o solutie pentru aceste probleme ( cât si cum ) propunând un nou concept anatomic - mezorectul - si chirurgical - excizia totala a mezorectului. Termenul de mezorect este oarecum confuz întrucât rectul este în parte extraperitoneal si în totalitate fix, fara mezou; termenul are rolul de a defini limitele rezectiei chirurgicale, iar altul mai adecvat nu exista.

 

Conceptul rezectiei rectale cilindrice (Miles)

Conceptul rezectiei rectale anatomice (Heald)


Anatomia descriptiva a rectului

Limita superioara (proximala) a rectului (jonctiunea recto-sigmoidiana) este apreciata de anatomisti la nivelul vertebrei S3, iar de catre chirurgi la nivelul promontoriului. Mai importante decât aceste criterii topografice sunt însa criteriile descriptive care definesc începutul rectului: disparitia teniilor (musculatura longitudinala distribuindu-se de la acest nivel în jurul întregii circumferinte colice), absenta haustrelor si disparitia mezosigmei si a mobilitatii colonului (rectul fiind practic fix).
 

 

Canalul anal, portiunea terminala a rectului, este de asemenea apreciata diferit de anatomisti si chirurgi. Astfel canalul anal anatomic (sau embriologic) se întinde de la linia ano-cutanata Hilton la linia pectineata, are cca 2 cm lungime si este de origine ectodermica. Canalul anal chirurgical (sau functional) se întinde pâna la inelul anorectal (care corespunde insertiei muschilor ridicatori anali), are cca 4 cm lungime si corespunde unei regiuni cu presiune intraluminala crescuta (la acest nivel fiind aparatul sfincterian).

Rectul are 12-15 cm lungime si 3 curburi laterale: cea superioara si cea inferioara cu convexitarea spre dreapta, iar cea mijlocie cu convexitatea spre stânga. Intraluminal curburile corespund valvelor Houston; valva mijlocie (Kohlrausch) corespunde nivelului la care peritoneul de pe fata anterioara se reflecta pe vezica sau uter.

 
 

Arterele rectului
Vascularizatia arteriala a rectului este asigurata de artera hemoroidala superioara, dar si de surse arteriale minore: artera sacrata medie, arterele rectale mijlocii, ramuri din artera vezicala inferioara si ramuri din muschii ridicatori anali. Canalul anal este vascularizat de arterele rectale inferioare, desprinse din artera iliaca interna.
 

Desi descrise în aproape toate tratatele de anatomie si tehnica chirurgicala arterele rectale mijlocii sunt inconstante, iar aripioarele rectale sunt considerate de unii ca artefact tehnic. O artera rectala mijlocie care sa necesite electrocoagulare sau ligatura se întâlneste doar în o cincime din cazuri (de obicei unilaterala) si este mai frecvent o ramura a arterei rusinoasa interna sau vezicala inferioara; rar se desprinde din artera iliaca interna. Aceasta artera rectala mijlocie ar putea fi importanta în tratamentul chirurgical pentru limfadenectomia optima în cancerul rectal; e de presupus ca de-a lungul unei astfel de artere sunt dispusi ganglioni limfatici. Diseminarea cancerului pe acest traiect limfatic ar duce la metastaze în ganglionii iliaci interni, obturatori si iliaci comuni. Aceasta ipoteza, sustinuta de unii autori japonezi, sta la baza atitudinii unei limfadenectomii extinse cuprinzând asa-numitul compartiment limfatic lateral.


Limfaticele rectului

Clasic se descriu trei curente limfatice:

  • curentul limfatic ascendent
  • curentul limfatic lateral
  • curentul limfatic descendent
 

Curentul limfatic principal parcurge ascendent colectoarele si ganglionii limfatici situati de-a lungul ramurilor si trunchiului arterei rectale superioare; de la nivelul bifurcatiei arterei rectale superioare (hilul limfatic Mondor) limfa este drenata spre ganglionii arterei mezenterice inferioare. Aceasta cale limfatica este înglobata în mezorect, iar excizia totala a mezorectului asigura îndepartarea în totalitate a diseminarilor tumorale la acest nivel. Curentul limfatic mijlociu dreneaza de-a lungul arterei rectale mijlocii spre ganglionii laterali ai pelvisului.

Curentul limfatic inferior dreneaza limfa de la nivelul canalului anal anatomic spre ganglionii inghinali. Calea limfatica inferioara are importanta minora pentru diseminarea cancerului rectal propriu-zis - doar în tumori joase, care depasesc inferior linia pectineata, la care exista deja o metastazare masiva în ganglionii caii limfatice principale, ascendente.

Importanta caii limfatice mijlocii este subiect de dezbatere. Autorii japonezi definesc patru grupuri (arii) limfatice rectale: grupul mezorectal (ganglionii limfatici perirectali), grupul (aria) arterei rectale superioare, grupul (aria) arterei mezenterice inferioare si aria laterala. Aria mezorectala se împarte în doua regiuni: mezorectul adiacent tumorii (distal de nivelul tumorii si proximal pâna la 5 cm de marginea superioara a tumorii) si mezorectul situat la distanta (la peste 5 cm de marginea superioara a tumorii). Aria arterei mezenterice inferioare cuprinde ganglionii cuprinsi între originea arterei mezenterice inferioare si originea arterei colice stângi; distal, de-a lungul traiectului arterial, se afla ganglionii ariei rectale superioare. Aria laterala cuprinde sase grupuri ganglionare: grupul arterei rusinoase interne (lateral de plexul pelvin), grupul arterei iliace interne (proximal de artera vezicala superioara), grupul arterei iliace comune, grupul arterei iliace externe, grupul obturator si grupul presacrat.

 

Diseminarea limfatica laterala este considerata minora de catre autorii europeni si americani.

Observatiile autorilor japonezi (bazate pe injectarea unor coloranti) sugereaza însa ca diseminarea laterala poate fi însa importanta în cancerele rectului subperitoneal. Acestia au gasit:

    • metastaze in aria laterala in proportii cuprinse intre 9% si 27% din totalul cancerelor rectale subperitoneale
    • metastaze ganglionare numai in aria laterala, nu si la nivelul mezorectului( aprox. 2,2%)
    • afectarea mai frecventa a ganglionilor arterei iliace interne, arterei rusinoase interne si obturatorii ("campul vulnerabil"); majoritatea metastazelor din aria laterala (88%) erau cel putin unul din aceste grupuri ganglionare

Alte metode metode de studiu utilizate nu sustin importanta caii limfatice laterale. Studiile limfoscintigrafice pledeaza pentru o importanta minora a drenajului limfatic lateral în cancerul rectal.


Inervatia organelor pelvine

Nervii pelvini cuprind plexul sacrat (cu originea la nivelul L4, L5, S1, S2 si S3, care asigura inervatia musculaturii pelvine si a membrelor inferioare), plexul rusinos ( cu originea la nivelul S2, S3 si S4, a carui fibre sunt destinate viscerelor pelvine si organelor genitale) si plexurile pelvine autonome (plexul hipogastric superior si plexul hipogastric inferior) – intricate cu cele precedente.

 

Plexul hipogastric superior este format din fibre toracolombare simpatice (responsabile de ejaculare la barbat) si e situat în tesutul conjunctiv extraperitoneal, anterior de bifurcatia aortei si de vena iliaca comuna stânga, în dreptul vertebrei L5 si promontoriului; are o forma de triunghi cu vârful cranial, iar din unghiurile inferioare se desprind nervii hipogastrici (drept si stâng). O retea filamentoasa delicata în tesutul areolar furnizeaza un plan avascular între PHS posterior si mezorect anterior, facilitând separarea intacta a mezorectului de plex; acest plan avascular trece între stratul parietal si cel visceral al fasciei pelvine; mobilizarea rectului împreuna cu mezorectul intact se obtine prin separarea chirurgicala a acestor straturi fasciale de-a lungul acestui plan).

Fiecare nerv hipogastric se termina în câte un plex hipogastric inferior (drept si stâng). Aceste plexuri contin pe lânga fibrele simpatice si fibre parasimpatice provenite din segmentele S2, S3 si S4 pe calea nervilor erigenti; aceste fibre parasimpatice asigura la barbat erectia. Fiecare plex hipogastric inferior are forma unei lame fenestrate rectangulare sagitale, asezata lateral de rect, prostata, veziculele seminale si partea posterioara a vezicii urinare la barbat si lateral de rect, colul uterin, fornixul vaginal si partea posterioara a vezicii urinare la femeie. Ramurile plexurilor hipogastrice inferioare asigura inervatia rectului, vezicii urinare, prostatei, veziculelor seminale, uretrei si corpilor cavernosi. Nervii cavernosi se grupeaza în câte un manunchi nervos cu un traiect direct spre portiunea postero-laterala a prostatei; grosimea manunchiului scade de la 12 mm la origine la 6 mm la baza prostatei; de la acest nivel nervii însotesc arterele si venele capsulare, urca spre vârful prostatei (posterolateral de uretra) si trec prin diafragma urogenitala. Plexurile pelvine sunt situate lateral si posterior fata veziculele seminale (mijlocul plexului fiind situat la nivelul vârfului veziculelor seminale); de aceea veziculele seminale reprezinta intraoperator reperul pentru identificarea plexurilor. De asemenea nervii cavernosi pot fi identificati posterolateral de prostata si anterolateral de rect prin asocierea lor constanta cu arterele si venele capsulare prostatice, cu care formeaza un manunchi vasculo-nervos.

 
 

Plexul hipogastric inferior si ramurile acestuia inervand vezica urinara, prostata si corpii cavernosi (Patrick Walsh)


Fasciile perirectale

Fascia parietala endopelvina acopera peretii si planseul pelvin si se continua pe viscerele pelvine, ca fascii viscerale. La nivelul rectului formeaza teaca proprie a rectului sau fascia perirectala. Aceasta fascie a fost mentionata pentru prima data de Toma Ionescu în tratatul de anatomie al lui Poirier si Charpy.

Fascia proprie a rectului înconjoara rectul, tesut adipos, nervi, vase sanguine si limfatice. Tesutul adipos cuprins în acest manson fascial este mai abundent în portiunea posterioara a rectului, unde are aspect de “lipom bilobat”. Fascia este mai evidenta în partile laterale si posterioare ale rectului extraperitoneal si mai groasa în apropiere de planseul pelvin.

 

Fascia presacrata este o portiune mai groasa a fasciei endopelvine care acopera concavitatea sacrului si coccigelui, nervi, artera sacrata medie si venele presacrate.

Fascia recto-sacrata se întinde de la fascia presacrata la fascia perirectala; se formeaza prin reflectarea fasciei presacrate la nivelul vertebrei S4 si se uneste cu fascia perirectala la 3-5 cm deasupra inelului anorectal.. Dupa Sato contine mici vene si ramuri nervoase provenind din ganglionii sacrati. Fascia recto-sacrata este denumita de unii autori fascia Waldeyer; alti autori folosesc aceeasi denumire pentru fascia presacrata. De fapt W. Waldeyer a descris fascia presacrata, nu si extensia ei recto-sacrata.

 
 

Septul rectogenital (rectoprostatic la barbat, respectiv rectovaginal) separa rectul si fascia proprie a rectului de veziculele seminale si prostata, respectiv de vagin. În sens strict termenul de fascie Denonvilliers se refera la fascia rectoprostatica, dar a fost extins si la septul similar de la femeie. Fascia Dennonvilliers este o structura fibroasa mai evidenta si mai consistenta decât fascia rectala proprie; este mai proeminenta la pacientii tineri si se subtiaza cu vârsta. Urologii descriu fascia ca fiind atasata de prostata si veziculele seminale, în timp ce chirurgii colo-rectali considera ca este mai aderenta de rect decât de aceste organe genitale. Histologic fascia este constituita din fibre de colagen dens, fibre musculare netede si fibre de elastina.

Formarea fasciei Denonvilliers a fost explicata în doua moduri:

    • prin fuziunea celor doua foite ale fundului de sac rectovezical embrionar
    • prin condensarea straturilor mezenchimului embrionar.

Originea si modul de formare a fasciei Denonvilliers au fost însa sursa unei confuzii chirurgicale: aceea a existentei unor straturi fasciale separabile chirurgical; desi Richardson a aratat ca exista doua straturi de elastina la nivelul septului rectogenital, totusi aceste straturi nu sunt identificabile prin disectie chirurgicala.

Nervii cavernosi sunt situati de o parte si de alta ale fasciei Denonvilliers împreuna cu vase sanguine cu care formeaza câte un manunchi vasculo-nervos

 

Ligamentele laterale (“aripioarele rectului”) sunt descrise în tratatele clasice de anatomie drept condensari fibroase de forma triunghiulara cu baza spre peretele lateral al pelvisului si vârful spre rect, formate în jurul arterelor rectale mijlocii. Constituie însa un subiect disputat întrucât ar putea fi artefacte de disectie. Oricum vase rectale mijlocii de calibru de peste 1 mm apar inconstant si chiar si in aceste cazuri de obicei e vorba de o artera unilaterala.

Desi considerate "artefacte de disectie" aceste ligamente sunt tratate cvasiconstant în cursul operatiei ca potentiale surse de hemoragie, iar în majoritatea manualelor de tehnica operatorie se recomanda ligatura sau electrocoagularea acestor structuri.

 

Sato împarte fiecare aripioara rectala în 2 portiuni: una laterala (continând artera rectala mijlocie si nervii splanhnici pelvini) si una mediala (continând artera si ramuri din plexul hipogastric inferior); cele 2 portiuni sunt situate de o parte si de alta a lamei rectangulare a plexului hipogastric inferior corespunzator; în portiunea laterala artera rectala mijlocie se întâlneste în unghi ascutit cu nervii splanhnici pelvini (erigenti), în timp ce în portiunea mediala artera merge paralel cu ramurile rectale ale plexului hipogastric inferior. Diviziunea propusa de Sato este importanta pentru ligatura ligamentelor laterale: ligatura în portiunea laterala are ca efect lezarea nervilor erigenti (cu afectarea functiei erectile), în timp ce în portiunea mediala ligatura este practic fara urmari urologice.

   

Elemente de embriologie

Tractul gastrointestinal se dezvolta din cele trei portiuni ale tubului digestiv embrionar. Din intestinul anterior se dezvolta gura, esofagul, stomacul, duodenul si aparatul biliar; din intestinal mijlociu se dezvolta intestinul subtire si gros, pâna la jumatatea distala a transvesului.

Colonul descendent, colonul sigmoid si rectul se dezvolta din intestinul embrionar posterior. Partea distala a acestuia se termina într-un fund de sac (cloaca); alantoida se deschide în partea anterioara a acestui fund de sac; acest fund de sac de natura endodermica este închis de o membrana ectodermica (membrana cloacala - proctodeum).

Tubul intestinal primitiv (embrionar) este suspendat dorsal de un mezenter primitiv în care se dezvolta si vasele sanguine si limfatice, precum si ganglionii limfatici. La nivelul intestinului anterior din acest mezenter primitiv se formeaza bursa omentala, la nivelul intestinului mijlociu se formeaza mezenterul si mezourile colonului proximal, iar la nivelul intestinului embrionar posterior se formeaza mezoul colonului distal si mezorectul.

 
În saptamâna a 6-a un sept mezodermal împarte cloaca într-o cavitate anterioara (sinusul urogenital) si una posterioara (canalul anal); acest sept fuzioneaza în saptamâna a 7-a cu membrana cloacala si formeaza corpul perineal; membrana cloacala este împartita astfel într-o membrana urogenitala (portiunea anterioara, mai întinsa) si o membrana anala (portiunea posterioara, mai mica). Membrana anala se înfunda într-o depresiune tapetata de ectoderm (depresiunea anala – originea canalului anal anatomic); în saptamâna a 8-a membrana anala dispare; locul în care a fost inserata membrana anala este considerat linia pectineata, desi nu exista nici argumente, nici contraargumente consistente. Urmare a acestui mod de formare rectul si canalul anal superior sunt de origine endodermala si au vascularizatie provenita din artera mezenterica inferioara, în timp ce canalul anal inferior (anatomic) este de origine ectodermica si vascularizat de ramuri din artera iliaca interna. Din mezodermul somatic se dezvolta de o parte si de alta a membranei anale câte un tubercul; tuberculii se unesc “în potcoava” înapoia rectului si apoi se unesc cu corpul perineal; din aceasta structura se formeaza sfincterul anal extern.
   

Mezorectul

Mezorectul nu este un mezou propriu zis si din acest motiv termenul trebuie acceptat ca pe o conventie de limbaj. Prin mezorect se întelege tesutul adipos care înconjoara rectul, circumscris de fascia proprie si care corespunde câmpului initial de diseminare a cancerului rectal.

 
Mamiferele inferioare au un mezou rectal propriu zis. Mezorectul si ligmentele laterale ale rectului apar la primate si la om - probabil legate de statiunea bipeda (grasimea perirectala stabilizeaza rectul si absoarbe socurile mecanice).
Fascia care circumscrie rectul ofera în cursul disectiei un plan relativ avascular (un strat foarte subtire de tesut lax dispus între stratul parietal si cel visceral al fasciei pelvine); respectarea acestui plan reconciliaza imperativul oncologic al operatiei cu pastrarea functiei genito-urinare; acest plan este denumit patetic de Heald “planul sacru” al disectiei chirurgicale; Skandalakis propune ca acest plan sa fie denumit planul Heald.
 

În privinta originii filogenetice a mezorectului un interesant studiu de anatomie comparata a fost facut de Nano. Comparând observatiile în urma disectiilor la trei specii de animale (câine, porc si o specie de primate - Macaca ape) si la fetusi umani Nano si colab. ajung la concluzia ca mezorectul lipseste la mamiferele patrupede, dar apare la primate; la primate grasimea perirectala este mai abundenta si este limitata de o fascie similara cu fascia perirectala de la om. Similar ligamentele laterale apar numai la primate si om. Nu se poate trage o concluzie cu privire la momentul evolutiv al aparitiei acestor structuri, dar probabil ca aparitia lor este legata de statiunea bipeda. Aceasta s-a însotit de modificari anatomice si functionale importante (transformarea unei mari parti a rectului într-un organ extraperitoneal, solicitarile mecanice la care este supus rectul în aceasta pozitie, cresterea cantitatii de grasime perirectala care sa absoarba socurile mecanice).

Spre interior învelisul adipos perirectal (mezorectul) ajunge pâna la adventitia rectului; aceasta nu este o structura identificabila macroscopic, dar înlocuieste peritoneul visceral în portiunea extraperitoneala a rectului. Posterior mezorectul împreuna cu fascia perirectala ajung pâna la fascia presacrata; un sant median da fetei posterioare a mezorectului aspectul de “lipom bilobat” (2). Lateral fascia perirectala e perforata de câteva orificii prin care trec ramurile rectale din plexul hipogastric inferior si vasele rectale mijlocii – atunci când exista. Anterior mezorectul se întinde pâna la fascia Denonvilliers; de altfel fascia perirectala este uneori confundata cu asa-zisul “strat posterior” al fasciei Denonvilliers. Inferior mezorectul se întinde pâna la insertia muschilor ridicatori anali.

Distributia ganglionilor limfatici în interiorul mezorectului este neuniforma. Împartind mezorectul în patru cadrane (posterior, lateral drep, lateral stâng si anterior) si în trei portiuni (corespunzatoare treimii superioare, medii si inferioare ale rectului) distributia ganglionilor este:

    • cea mai mare parte a ganglionilor limfatici (92%) sunt dispusi în cadranul posterior al mezorectului si în cele doua treimi superioare;
    • la nivelul treimii superioare a rectului nu exista mezorect în cadranul anterior

Majoritatea ganglionilor sunt de mici dimensiuni (0,5-3 mm); având în vedere dimensiunile mici ale ganglionilor e posibil ca (în lipsa unui solvent pentru grasime) o parte din cancerele de rect sa fie de fapt substadializate.

 
 
Treimea superioara, mijlocie si inferioara a rectului si mezorectului
Sectiune prin treimea superioara a rectului si mezorectului
 
 
Sectiune prin treimea mijlocie a rectului si mezorectului
Sectiune prin treimea inferioara a rectului si mezorectului

Explorarea imagistica a mezorectului se face prin computer-tomografie, ecografie endorectala si rezonanta magnetica nucleara.

Computer-tomografia precizeaza cu acuratete profunzimea invaziei tumorale în peretii rectului, raporturile tumorii cu organele adiacente (în special când tuseul rectal pledeaza pentru o invazie de vecinatate), precum si prezenta adenopatiilor peritumorale. Este însa adevarat ca în mod curent computer-tomografia este utilizata mai degraba pentru diagnosticarea si evaluarea recidivelor tumorale decât pentru evaluarea tumorii rectale primare.

Ecografia endorectala precizeaza invadarea peretelui rectal (mucoasa – T1, musculara proprie –T2, adventitia si grasimea mezorectala – T3, invazia organelor învecinate – T4) si prezenta si marimea adenopatiilor peritumorale.

Rezonanta magnetica nucleara este metoda cea mai sensibila pentru examinarea mezorectului. Planurile fasciale precum si spatiile perirectale se evidentiaza cu acuratete prin aceasta metoda. O pagina excelenta despre investigarea mezorectului prin RMN poate fi citit aici.


Implicatiile conceptului de mezorect

Tratamentul cancerului de rect are un obiectiv oncologic (îndepartarea în totalitatea a tumorii primare si a teritoriului limfatic) si doua obiective functionale (pastrarea functiei sfincteriene anale si a functiilor urogenitale). Daca pastrarea aparatului sfincterian este dependenta de localizarea tumorii, îndepartarea totala a compartimentului tumoral (rectul si mezorectul) si prevenirea unor complicatii / sechele uro-genitale tine de respectarea unui plan de disectie. Acest plan este predefinit ca urmare a dezvoltarii embrionare a rectului si mezorectului.

Heald atrage atentia atât asupra disectiei în interiorul acestui plan (cauza recidivei locale prin insuficienta îndepartare a depozitelor tumorale perirectale), cât si asupra disectiei în afara acestui plan (ceea ce duce la lezarea plexurilor nervoase pelvine). Un alt element asupra caruia insista Heald este efectuarea disectiei ascutite si renuntarea la disectia boanta; în cursul acesteia din urma aderentele fibroase ale fasciei mezorectului la structurile adiacente se rup fie spre mezorect, fie spre structurile învecinate; ca urmare apare riscul ruperii unor fragmente din mezorect , iar rezectia devine incompleta, cu margine laterala invadata tumoral.

 

Rezectia radicala a rectului tumoral este definita de marginea proximala, marginea distala si marginea laterala (circumferentiala) libere de proces tumoral. Marginea proximala a rezectiei nu ridica probleme, fiind localizata la nivelul la care vascularizatia (dupa ligatura pediculului rectal superior sau mezenteric inferior) asigura viabilitatea tisulara. Marginea distala e conditionata de localizarea tumorii (distanta fata de linia pectineata); distanta initiala de 5 cm de la marginea tumorii a fost redusa la 2 cm, dar o scadere sub aceasta limita compromite radicalitatea actului chirurgical; în cazul unor tumori joase disectia rectului, cu eliberarea din chinga ridicatorilor anali, poate asigura o margine de rezectie adecvata.

 
O trasatura importanta a tipului de crestere a cancerului de rect este diseminarea radiala în grasimea perirectala. Diseminarea poate fi continua, expansiva, dar si neregulata, infiltrativa si discontinua.
 
 

Marginea circumferentiala (laterala) a rezectiei esteimportanta ca factor de prognostic si ca parametru al radicalitatii operatiei. Llimita laterala a tumorii e definita ca cea mai laterala penetrare a mezorectului – fie prin invazie continua, fie discontinua. Invazia circumferentiala a marginii de rezectie laterale e definita ca infiltrarea tumorala directa a marginii piesei de rezectie sau o “limita de siguranta” de mai putin de 1 mm grosime. In cazul marginii circumferentiale invadate recidiva locala se produce in peste 85% din cazuri. Modul de invazie a marginii laterale (direct, discontinuu, metastaza ganglionara, invazie perineurala, invazie limfatica sau vasculara) nu are semnificatie prognostica, ci doar invazia în sine.

 
Ca parametru de evaluare a calitaii actului chirurgical se definesc trei grade ale rezectiei cu excizia mezorectului. Când disectia se face în planul fascial al mezorectului, mezorectul apare gros si neted (eventualele defecte nu depasesc 5 mm profunzime), fara violari ale grasimii; marginea distala este adecvata, fara a se apropia “în con” de tumora. În cazul disectiei în planul mezorectal piesa de rezectie are mezorectul cu suprafata neregulata, cu pierderi de peste 5 mm profunzime din tesutul adipos; marginea distala a mezorectului se termina în forma de con. A treia situatie este disectia în planul muscularei proprii a rectului; mezorectul este subtire si prezinta defecte profunde care ajung pâna la musculara; marginea radiala de rezectie este neregulata, pe alocuri aparând musculara rectului.
 

 

 

Examenul piesei de rezectie (proaspata)

 

 

Examenul sectiunilor transversale (dupa fixare)

Mezorect neted, regulat

-mezorectul rezecat complet

-suprafata mezorectului e neteda, regulata, fara neregularitati sau cu neregularitati minore (mai mici de 5 mm profunzime)

-fara “conizare” *

 

 

-marginea circumferentiala neteda, fara defecte sau cu defecte mai mici de 5 mm

Mezorect moderat neregulat

-suprafata mezorectului cu neregularitati, dar defectele nu sunt profunde

-musculara este complet acoperita de mezorect, cu exceptia insertiei ridicatorilor anali

-“conizare” moderata

 

 

-nici unul dintre defectele circumferintei mezorectului nu ajunge pâna la musculara rectului

Mezorect neregulat

-rectul rezecat e înconjurat de o mica cantitate de mezorect

-defecte ale mezorectului care ajung pâna la musculara

 

-circumferinta mezorectului neregulata, cu defecte care ajung pâna la musculara

* termenul se refera la rezectia în forma de trunchi de con a mezorectului inferior, fara respectarea planului de disectie; consecutiv ramân pe loc partile inferioara si laterale ale mezorectului.

 
 
Prezervarea inervatiei pelvine in cursul rezectiei pentru cancer rectal este posibila daca se respecta planul de disectie. In functie de satisfacerea acestui obiectiv se descriu patru tipuri de operatii: cu pastrarea completa a nervilor autonomi; cu pastrarea unilaterala a inervatiei autonome; cu rezectia plezului hipogastric superior si pastrarea plexurilor pelvine; cu rezectia plexului superior si a unui plex inferior si pastrarea unui plex pelvin.
 

În desfăşurarea operaţiei pot fi identificate câteva momente cu risc de lezare a nervilor pelvini:

    • în cursul ligaturii arterei mezenterice inferioare
    • în cursul disecţiei posterioare
    • în cursul disecţiei laterale
    • în cursul disecţiei anterioare

Plexul hipogastric superior (conţinând fibrele simpatice care asigură ejacularea) pot fi lezate în cursul ligaturării arterei mezenterice inferioare. Atunci când nu există adenopatii palpabile de-a lungul arterei mezenterice inferioare ligatura arterei se face deasupra sau dedesubtul originii arterei colice stângi (în funcţie de segmentul colic care se va folosi pentru anastomoză). Când ligatura arterei mezenterice inferioare se face la originea din aortă e de preferat ca filetele nervoase situate imediat posterior de arteră să fie separate prin disecţie.

În cursul disecţiei posterioare a mezorectului există riscul lezării nervilor hipogastrici, care conţin fibre pur simpatice. Disecţia corectă se face în ţesutul conjunctiv lax imediat în afara fasciei mezorectale; în spaţiul avascular dintre teaca rectului şi fascia presacrată decolarea este uşoară şi nu există sângerare; nervii hipogastrici sunt situaţi imediat în afara acestui plan şi pot fi lezaţi dacă planul nu este riguros respectat, dacă se practică o disecţia boantă sau dacă sângerarea nu este riguros controlată şi ca urmare nu există o bună vizualizare a planului.

În cursul disecţiei laterale tracţiunea excesivă a rectului aduce plexul hipogastric inferior în sus şi spre medial, expunându-l lezării în cursul ligaturii / electroacoagulării arterei rectale mijlocii şi secţionării ligamentului lateral respectiv. Lezarea fibrelor parasimpatice la acest nivel duce la impotenţă la bărbat sau la uscăciune vaginală (urmată de dispareunie) la femeie. Respectarea “planului sacru” în imediata vecinătate a fasciei proprii a rectului previne leziunea, întrucât nervii trec tangenţial cu fascia la acest nivel.

Disecţia anterioară decurge în spaţiul îngust dintre rect (posterior) şi veziculele seminale şi prostată (anterior). În cursul disecţiei la acest nivel sau în cursul hemostazei în această arie dificilă nervii cavernoşi sunt expuşi leziunii; aceşti nervi conţin în special fibre parasimpatice, iar lezarea lor duce la impotenţă. Disecţia anterioară se poate desfăşura în trei planuri: perirectal, mezorectal şi extramezorectal. Planul perirectal (perimuscular) e situat în imediata vecinătate a musculaturii rectale, dar în interiorul fasciei rectale proprii; nu este un plan anatomic, iar disecţia în acest plan duce la o rată mare de recidivă locală. Planul mezorectal este un plan anatomic în care se separă fascia rectală de fascia Denonvilliers, dar nu este atât de evident ca în porţiunea laterală şi posterioară a rectului. Planul extramezorectal implică rezecţia fasciei Denonvilliers; prostata şi veziculele seminale se vizualizează anterior, dar riscul lezării nervilor cavernoşi este ridicat. Avand in vedere ca riscul cel mai mare de recidivă locală îl au însă tumorile situate la nivelul peretelui anterior al rectului, pentru minimalizarea riscului sechelelor uro-genitale disecţia anterior de fascia Denonvilliers e indicată doar în cancerele peretelui anterior al rectului; pentru localizările posterioară şi laterale e de preferat planul mezorectal (posterior de fascia Denonvilliers).




image