|
Proba clinică |
|
Mai jos am pus o pagină
privind
metodologia prezentării de caz clinic pentru examen. Documentul original a
fost conceput de Prof. Dr. Ioan Romoșan și Dr. Daniel Țuculan de la Clinica
Medicală IV Timișoara, dar variante ale acestuia se găsesc pe diferite site-uri.
Articolul se referă prezentarea de caz în toate specialitățile,
medicale sau chirurgicale.
Pentru prezentarea unui caz chirurgical deschideţi
pagina de aici.
|
Prezentarea de caz clinic este
o probă de examen în situaţie reală, compusă din trei etape de câte 20
minute:
- culegerea datelor
- timpul de gândire
- prezentarea propriu-zisă a cazului (expunerea).
Înaintea începerii probei clinice candidatul se asigură cu hârtie,
instrumente de scris, stetoscop, ciocan şi ac pentru reflexe.
|
Etapele: |
1.
Culegerea datelor - 20 de minute
2. Timpul de gândire - 20 de minute
3. Prezentarea proriu-zisă - 20
de minute
|
Culegerea datelor - 20 de minute |
De obicei la
culegerea datelor asistă un membru al comisiei de examinare. Etapa de
culegere a datelor cuprinde următoarele părţi:
-
anamneză
-
examen fizic
-
solicitarea investigaţiilor.
|
Anamneza
- trebuie
efectuată în
7-8 minute.
-
anamneza se ia din dreapta bolnavului, în
picioare (nu se stă pe pat). Dacă aşezarea patului nu permite această
poziţie, pacientul va fi întors invers.
-
datorită limitei de timp este de preferat tehnica
întrebărilor dirijate, lăsând bolnavului timp de răspuns.
-
Întrebările sunt scurte (nu se solicită mai multe
elemente o dată) şi clare pentru pacient (nu se folosesc termeni
medicali). La copii sau bolnavii inconştienţi anamneza se solicită
aparţinătorilor sau comisiei.
-
răspunsurile se ascultă cu atenţie şi elementele
importante sunt notate (nu vă bazaţi pe memorie!), pe cât posibil
ordonat deoarece nu este timp pentru transcriere, iar căutarea în
hârtii în timpul prezentării durează şi nu face impresie bună.
-
se foloseşte un ton respectuos, la persoana a doua
plural.
|
Se solicită:
-
Datele
personale:
- numele
- vârsta
- profesia
(actuală sau anterioară pensionării)
- domiciliul
-
Motivele internării
- pe cât
posibil se sistematizează pe sindroame
-
Istoricul bolii actuale:
- spitalizări
anterioare pentru aceeaşi boală (investigaţii anterioare, diagnostice
puse, complicaţii apărute, tratamente efectuate şi rezultate obţinute)
- împrejurările
debutului şi modul de
debut
- evoluţia
simptomelor până la internare
- cât
timp a dus boala pe picioare
- cât
timp a stat în pat
- dacă a
consultat medicul
- ce
analize a făcut până la internare
- ce
medicamente a luat
- ce l-a
determinat să se interneze, etc.
- starea
la internare
- evoluţia
simptomelor până în momentul examinării de către candidat.
-
Antecedentele heredocolaterale şi
personale patologice:
- se
insistă pe internări anterioare, operaţii, alergii, boli infecţioase şi
dermato-venerice.
- datele
se solicită activ, sistematizat, pe segmente:
- cap,
inclusiv ochi, nas, gât, urechi, afecţiuni stomatologice
- aparat
respirator şi tuberculoză pulmonară
- inimă,
reumatism poliarticular acut, hipertensiune arterială, artere şi vene
periferice
- stomac
şi duoden
- intestin,
rect, frecvenţa, consistenţa, aspectul şi culoarea scaunului
- ficat,
colecist, hepatită virală
- pancreas
- splină
şi afecţiuni hematologice
- rinichi
şi diureză (frecvenţa şi orarul micţiunilor, aspectul urinei)
- afecţiuni
genitale şi dermato-venerice
- sistem
nervos şi boli psihice
- boli
metabolice şi carenţiale.
- se
insistă mai ales pe antecedentele care au legătură cu boala sau organul
afectat.
-
Antecedentele personale fiziologice la femei:
- menarha
- periodicitatea
ciclului, durata şi cantitatea sângerării, fenomene de însoţire
- ultima
menstruaţie
-
menopauza
- naşteri,
greutatea copiilor la naştere, boli congenitale
- avorturi
spontane, terapeutice (pentru ce afecţiuni) sau provocate
- evoluţia
sarcinilor, disgravidii precoce sau tardive.
-
Condiţiile de viaţă şi muncă
- profesie,
muncă prestată
- loc
de muncă, noxe, toxice
- număr
de persoane în familie
- locuinţă,
condiţii de microclimat
- alimentaţie,
regimuri prescrise şi modul lor de respectare
- uzul
şi abuzul de toxice: alcool (produsul preferat, cantitate zilnică
aproximativă, de când bea), tutun (numărul zilnic de ţigări, de când
fumează), alte toxice
- medicamente
folosite în mod curent, anticoncepţionale
-
suprasolicitări
psihice.
|
Examenul fizic |
- trebuie
efectuat în aproximativ 7-8
minute.
- înainte
şi după efectuare candidatul se spală pe mâini.
- examinarea
se face din dreapta bolnavului şi în picioare.
- indiferent
de boală, pacientul este examinat complet, dar se acordă o atenţie
sporită organului bănuit suferind.
- examinarea
se face cu blândeţe, menajând pudoarea bolnavului, ţinându-l cât mai puţin
timp dezbrăcat.
- în
timpul examenului obiectiv se pot pune întrebări suplimentare cu privire
la simptomele segmentului examinat.
- se
face pe segmente anatomice (rapid):
-
cap, ochi + reflexe pupilare
urechi + auz, nas, gură, limbă, faringe, manevră Chwostek, ganglioni
-
gât, mobilitatea coloanei
cervicale, redoarei cefei, tiroidă, ganglioni
-
torace, coloană dorso-lombară,
lombe şi manevră Giordano, puncte dureroase, membre superioare,
ganglioni axilari.
- cercetarea
vibraţiilor vocale nu este obligatorie (se face doar dacă este
cazul).
- nu
se omite ascultaţia axilelor, percuţia şi auscultaţia spaţiilor
supraclaviculare.
- examenul
nu este formal (nu se ridică stetoscopul înaintea terminării
respiraţiei).
- auscultaţia
cordului se face şi
în decubit lateral stâng, iar dacă este cazul, şi cu toracele aplecat
înainte.
-
abdomen, ficat, splină, rinichi,
puncte dureroase
-
membre inferioare (ca şi la
membrele superioare se va urmări ţesutul celular subcutanat, edemele,
ganglionii, arterele şi venele, muşchii şi tonusul muscular, reflexele,
mobilitatea, sistemul osteoarticular). Dacă este posibil, bolnavul poate
fi pus şi în ortostatism şi se urmăreşte mersul (nu este obligatoriu).
- sau se face pe aparate
- dacă starea pacientului o permite, este preferabilă examinarea pe segmente şi nu cea pe aparate (este mai rapidă şi sistematizată, bolnavul este mai puţin stânjenit, fiind ridicat o singură dată în poziţie şezândă, segmentele pot fi descoperite succesiv, posibilitatea omiterii unui organ este mai mică).
-
la sfârşit pacientul este anunţat
că examinarea a luat sfârşit.
|
Solicitarea investigaţiilor
- necesită 5-6
minute.
- înainte de
solicitare se cere reprezentantului comisiei ca rezultatele analizelor de
laborator şi explorărilor paraclinice să fie date în evoluţie, dacă
au fost efectuate mai multe examinări.
- cererea şi notarea datelor se face
pe cât posibil ordonat, sistematizat.
- dacă există investigaţii care
necesită o analizare mai lungă (trasee ecg, radiografii, etc.), acestea
se pot cere pentru o studiere mai atentă în cursul timpului de
gândire.
- în funcţie
de elementele de anamneză şi examen obiectiv, se cer absolut toate
datele considerate necesare pentru precizarea sau infirmarea
diagnosticului, precum şi pentru urmărirea evoluţiei şi eficacităţii
tratamentului, inclusiv analizele considerate puţin probabil de a
fi efectuate.
- se vor solicita:
- date generale ale bolnavului:
-
înălţime
-
greutate şi curba greutăţii
-
temperatură şi curbă febrilă
-
frecvenţă cardiacă şi curba
pulsului
-
tensiune arterială în evoluţie
-
diureză şi curba diurezei
-
tranzit intestinal pentru fecale
şi gaze
-
vărsături şi alte produse
patologice. După caz candidatul poate cere să i se arate o probă de
produs patologic.
-
număr de hematii, hemoglobină,
hematocrit
-
număr de leucocite, formulă
leucocitară
-
număr de trombocite
-
VSH
-
fibrinogen, proteine totale,
electroforeză
-
ASLO, PCR
-
glicemie
-
lipide totale, colesterol
-
probe de disproteinemie
-
transaminaze
-
amilaze serice
-
uree, creatinină, acid uric
-
examen sumar de urină
-
examen
coproparazitologic
- examen ORL
- examen rectal
- examen genital
- examene serologice pentru lues
-
ECG
- radiografie toracică
- dacă se impune tratament
chirurgical coagulograma
- investigaţii specifice cazului
necesare precizării diagnosticului pozitiv, formei clinice (etiologice,
patogenice, morfologice, etc.) stadiului funcţional-evolutiv, precum şi
monitorizării pacientului.
-
se vor cere investigaţii
- biochimice,
- hematologice,
- serologice,
- virusologice,
- bacteriologice,
- parazitologice,
- histopatologice,
- radiologice,
- ecografice,
- endoscopice,
- radioizotopice, etc.
-
se începe cu investigaţiile
uzuale, care dau relaţii directe, apoi cu cele ajutătoare şi în final
cu cele de excepţie.
- investigaţii necesare pentru
diagnosticul bolilor asociate şi complicaţiilor
-
investigaţii
necesare diagnosticului diferenţial.
|
Timpul de gândire
- este
deosebit de scurt (doar 20 de minute!).
- trebuie
folosit numai pentru a nota punctele esenţiale ale prezentării
deoarece nu se poate scrie cât se poate vorbi în 20 de minute (aproximativ
8-10 pagini).
- diagnosticul
formulat poate să nu coincidă cu cel al comisiei.
- diagnosticul
corect nu este singurul element esenţial, contând mai mult modul
cum este susţinut, precum şi formularea unor probleme de diagnostic
diferenţial, de interrelaţii patogenice şi terapeutice, etc.
- prezentarea
de caz fiind o probă practică, orice consideraţii teoretice se pot face
numai legat de pacientul examinat (nu se face diagnosticul
diferenţial şi tratamentul bolii ci al bolnavului).
-
xpunerea se
concepe în limitele unei scheme generale, toate capitolele
prezentării trebuind atinse, dar ele vor fi dezvoltate diferenţiat,
în funcţie de elementele cazului şi cunoştinţele candidatului (etalarea
inteligentă a acestora şi trecerea rapidă peste aspectele mai puţin
stăpânite favorizează candidatul).
|
Prezentarea propriu-zisă
-
Această etapă începe prin înmânarea
biletului pe care este scris diagnosticul complet al bolnavului
examinat (vezi capitolul de diagnostic pozitiv).
-
Prezentarea propriu-zisă a cazului
trebuie să se încadreze strict în 20 de minute, expunerile mai
lungi fiind întrerupte de comisie, iar cele scurte sunt considerate
incomplete.
- din aceste
motive se va consulta în permanenţă ceasul pentru adaptare la timpul rămas
-
Sunt necesare mai multe exerciţii
înaintea fiecărui concurs, analizând cazuri din diverse domenii de
patologie.
-
Prezentarea de caz poate favoriza
candidatul dacă acesta se pricepe să-şi pună în valoare cunoştinţele
şi să evite cu abilitate aspectele mai puţin cunoscute
- de exemplu:
“nu insist asupra acestui element care este foarte clar”
-
Expunerea se face cu voce tare,
clar, simplu, sistematizat, astfel încât să atragă atenţia comisiei.
-
Nu se fac afirmaţii fără suport
real sau care nu sprijină concluziile formulate.
-
Fiind o situaţie reală, candidatul
se referă la bolnav şi nu la boală şi va folosi ton personal.
-
Prezentarea trebuie să evidenţieze
modul logic în care candidatul se comportă şi analizează un caz.
-
Expunerea cuprinde un număr de
capitole obligatorii de durată şi pondere variabilă în funcţie
de natura cazului:
- date
generale
- date clinice
- concluzie
clinică
- diagnostic
diferenţial
- diagnostic
pozitiv
- evoluţie,
complicaţii, prognostic
- tratament
- probleme
specifice cazului.
-
Particularităţile cazului
pot fi abordate fie după formularea diagnosticului pozitiv, fie la
sfârşit. Este preferabilă a doua modalitate, deoarece se pot face şi
consideraţii despre complicaţii, evoluţie, prognostic şi tratament. De
asemenea, abordarea aspectelor particulare la sfârşitul expunerii permite
o mai bună încadrare în timp (“în minutele care mi-au rămas la dispoziţie
voi căuta să mă refer la câteva elemente care individualizează cazul
examinat”).
Date generale
- iniţialele
subiectului examinat
- sex
- vârstă
- profesie
actuală sau anterioară pensionării
- dacă
este cazul, se precizează dacă pensionarea s-a făcut din cauză de vârstă
sau de boală (de ce, de când)
- mediu
de provenienţă (urban, rural)
- durata
scursă de la internare.
Exemplu: “Onorată Comisie,
am examinat bolnavul (bolnava) X.Z., de 68 ani, pensionar de vârstă, fost
învăţător, provenind din mediul urban, internat în urmă cu o săptămână”.
Date clinice
-
Motivele internării
se expun sistematizat, doar cele esenţiale pentru diagnostic.
-
Istoricul bolii
(modalitatea de debut, evoluţia ulterioară, până la episodul actual).
-
Antecedentele pacientului,
dar numai cele care au legătură cu diagnosticul şi restul expunerii:
- heredocolaterale
- genetice,
congenitale
- fiziologice
la femei
- patologice
- epidemiologice
- mediu
de viaţă şi muncă, expunere la noxe şi la toxice, abuzuri alimentare,
de toxice (alcool, tutun, cafea) şi medicamente.
-
Examenul fizic obiectiv
se prezintă pe aparate, conform standardului foii de observaţie.
- la
cazurile complexe care se pretează la o discuţie ulterioară amplă se
expun doar elementele care susţin diagnosticul, specificându-se
aceasta (”voi prezenta numai elementele patologice”, sau, la sfârşit,
“datele referitoare la celelalte aparate şi sisteme sunt în limite
normale”).
- la
cazurile simple, prezentarea poate fi amănunţită, ocupând 8-10 minute.
- în cadrul acestui capitol de
date clinice se poate face, mai ales la cazurile complexe,
diagnosticul diferenţial al principalelor simptome sau semne
Concluzie clinică
-
Pe baza aspectelor arătate până aici
se face o sinteză, se ajunge la o concluzie clinică care poate fi:
- un
simptom sau semn (de exemplu durere toracică, suflu cardiac, etc.)
- un
sindrom (de exemplu sindromul ascito-edematos)
- o
boală (de exemplu ciroza hepatică).
-
Ţinând seamă de concluzia clinică se
face o delimitare a principalelor probleme care vor fi discutate, de
exemplu:
-
“În concluzie, am examinat un
bolnav cu sindrom ascitic care pune problema etiologiei sale.”
-
“Am examinat un bolnav cu
diagnosticul de ciroză hepatică ţinând seama de prezenţa hepatomegaliei
ferme cu margine ascuţită şi a splenomegaliei. Trebuie stabilită
etiologia, etapa evolutivă şi starea funcţională a ficatului.”
-
Dacă pacientul are o patologie
complexă, va trebui făcută o sistematizare a elementelor clinice, de
exemplu:
-
“Am examinat un pacient cu
suferinţă cardiacă veche, stenoză mitrală în fibrilaţie atrială, la care
de două săptămâni a apărut o stare febrilă a cărei cauză trebuie
cercetată.”
-
“Am examinat un diabetic
insulino-dependent depistat de 12 ani, cu o hepatopatie cronică, care de
trei săptămâni prezintă o simptomatologie pulmonară care a determinat
internarea. Prima problemă pe care o voi aborda este cea a suferinţei
pulmonare, urmând să analizeze apoi hepatopatia, starea evolutivă a
diabeticului şi interrelaţiile dintre ele.”
Investigaţiile complementare
- se
prezintă investigaţiile solicitate
- cele
pozitive sau relevante pentru diagnostic, stadializare, diagnostic
diferenţial, etc
- cele
negative (dar necesare) se pot menţiona ca o enumerare
- se
selecteaza informatiile utile
- chiar și un rezultat
negativ poate fi util (pentru excluderea unor afectiuni, pentru
stadializare, etc)
- nu se
citește un buletin ecografic / radiologic / endoscopic / etc. normal!
- se
precizează investigaţiile pe care candidatul le consideră necesare, dar nu
s-au efectuat
- se va menţiona de ce aceste
investigaţii sunt necesare / utile
Diagnostic diferenţial
-
Obiectivul
principal al primei părţi a discuţiei este de a stabili diagnosticul
complet al cazului prin tehnica diagnosticului diferenţial, folosind
investigaţiile de laborator şi paraclinice.
-
Tendinţa de a înşirui rezultatele
investigaţiilor la sfârşitul expunerii elementelor clinice nu este
recomandată deoarece nu aduce o informaţie logică (bolnavul este
supus acelor analize care pot aduce informaţii legate de precizarea sau
infirmarea diagnosticului, stabilirea formei clinice, descoperirea unor
complicaţi, urmărirea evoluţiei şi eficacităţii tratamentului).
-
Prezentarea diagnosticului
diferenţial după precizarea diagnosticului pozitiv este livrească, creând
impresia reproducerii unui capitol de tratat şi nu corespunde logicii
medicale elementare, în practică diferenţierea fiind cea care duce la
stabilirea concluziei.
-
Pentru logica prezentării se
recomandă să se pornească de la diagnosticele cele mai puţin probabile şi
să se sfârşească cu diagnosticul real şi deci cu investigaţia diagnostică.
-
Diagnosticul diferenţial se face
plecând de la concluzia clinică:
- atunci
când concluzia clinică este un simptom sau semn (situaţie mai rară, de
exemplu o durere abdominală de tip ulceros) se face diferenţierea
acestui element (în exemplu dat , durerea epigastrică) folosind pentru
excludere argumente anamnestice, de examen fizic şi paraclinic, etc.
- atunci
când concluzi aclinică este un sindrom, problema care se pune este de a
stabili etiologia şi apoi celelalte elemente ale diagnosticului complet.
- atunci
când concluzia clinică este o boală, diagnosticul diferenţial nu mai
este necesar dar se discută alte probleme (spre exemplu, în cazul în
cazul unei bolnave cu stenoză mitrală operată este ridicol să se mai
facă diagnosticul diferenţial al valvulopatiei, dar este necesară
discutarea posibilităţii restenozării, a producerii operatorii a unei
insuficienţe mitrale, a evolutivităţii procesului reumatismal, a
complicării cu o endocardită bacteriană sau tromboembolie).
- atunci
când concluzia clinică este un complex de boli se discută pe rând
fiecare afecţiune diagnosticată, de regulă începând cu elementul acut
iar apoi se fac corelaţii între diversele suferinţe.
-
Diagnosticul diferenţial se poate
face referitor la:
- bolile
pentru care subiectul prezintă manifestări clinice şi paraclinice,
insistându-se pe bolile mai frecvente; se vor prezenta datele care
susţin sau infirmă diagnosticul, legate de caz, stadiul afecţiunii,
forma clinică, etc.
- bolile
pentru care pacientul nu prezintă semne şi simptome (“în această
afecţiune se mai poate face teoretic diagnosticul diferenţial cu…”
- complicaţiile
şi afecţiunile asociate (facultativ)
-
Discuţiile
prilejuite de diagnosticul diferenţial depind de tabloul clinic, probele
paraclinice, gândirea şi cunoştinţele candidatului, constituind o bună
ocazie de etalare a cunoştinţelor, a raţionamentului şi maturităţii
profesionale a celui examinat; discuţiile nu trebuie limitate la nişte
aspecte elementare, simpliste, ci trebuie să evidenţieze date moderne,
interrelaţii etiologice, patogenice, etc., să demonstreze puterea de
analiză şi asociere a candidatului într-o situaţie reală, capacitatea lui
de a sesiza cât mai multe elemente legate de caz.
-
Urmarea firească a aceste etape este
formularea diagnosticului pozitiv.
Diagnostic pozitiv
-
Diagnosticul pozitiv se predă
comisiei în scris.
-
Se va folosi cea mai scurtă
formulare completă, care va cuprinde obligatoriu:
-
Diagnosticul afecţiunii
principale (ca durată, gravitate, urgenţă,
interes al comisiei, etc.) cu următoarele elemente:
-
Entitate nosologică
-
Formă anatomo-clinică,
morfologică, localizare
-
Formă acută, subacută, cronică
-
Formă etiologică, patogenică
-
Grad de evolutivitate/activitate,
puseu, debut, stare, declin, convalescenţă
-
Severitate, gravitate (formă
uşoară, medie, gravă)
-
Stadiu funcţional
(compensat-decompensat)
-
Complicaţii cu individualitate
proprie
-
Diagnosticul afecţiunilor
concomitente/asociate, care pot fi banalităţi
sau boli importante (se vor menţiona toate, în ordinea importanţei,
respectând aceleaşi puncte).
Exemple:
-
Bronşită cronică obstructivă
acutizată. Insuficienţă respiratorie cu disfuncţie ventilatorie mixtă
severă predominant obstructivă. Cord pulmonar cronic.
-
Hepatită acută virală
posttransfuzională probabil de tip c, în perioada de stare.
-
Ciroză hepatică hepatitică
(postvirusală) activă, decompensată parenchimatos şi vascular,
complicată cu hemoragie digestivă superioară formă medie, exteriorizată
prin melenă, instalată prin ruptură variceală.
-
Stenoză mitrală reumatismală
strânsă, în insuficienţă cardiacă clasa iii-a funcţională (nyha),
complicată cu fibrilaţie atrială permanentă cu ritm lent.
-
Litiază renală oxalică stângă,
grup caliceal superior. Pielonefrită cronică uropatică colibacilară
activă în stadiu de insuficienţă renală cronică compensată prin retenţie
azotată fixă, complicată cu pionefroză stângă.
-
Pneumonie bazală dreaptă
pneumococică, complicată cu meningită pneumococică. Etilism cronic.
-
Toate afirmaţiile făcute în
diagnostic se argumentează pe baza unor criterii specifice,
eventual a unor scoruri diagnostice (se face o recapitulare a datelor pe
care se bazează fiecare element constituent al diagnosticului pozitiv.
-
În caz că unele din elementele
necesare formulării complete nu pot fi stabilite din motive
obiective, se poate menţiona acest lucru, eventual precizându-se planul
viitor de investigaţii.
Evoluţie, complicaţii,
prognostic
-
Evoluţia naturală
probabilă a
cazului examinat (menţionându-se elementele care sugerează această
eventualitate) şi evoluţia bolii în general (scurte consideraţii
teoretice).
-
Complicaţii:
- apărute
- probabile
-
ţinând seama de
-
argumente statistice,
-
de natura agentului etiologic,
-
de particularităţile bolnavului,
(vârstă, stare de nutriţie, boli asociate, etc.),
-
precizând
-
factorii predispozanţi,
-
declanşanţ
-
semnele premonitorii
- posibile
(din punct de vedere teoretic).
-
Prognostic, elemente
favorabile/nefavorabile de prognostic:
- vital, imediat (quo ad vitam):
- al stării de sănătate (quo ad
sanationem), posibilitatea:
- vindecării
(complete sau cu defect, sechele)
- cronicizării
- remisiunii
- recăderii
- recidivei
-
funcţional
(quo ad functionem),
posibilitatea:
- compensării
- decompensării
-
al capacităţii de muncă (quo ad
laborem):
- reluarea
activităţii (în cât timp)
- activitate
cu orar redus, loc de muncă fără suprasolicitări fizice, schimbarea
locului de muncă, reprofilare profesională, etc.
- pensionare
de boală.
-
Şansele schimbării evoluţiei şi
prognosticului bolii prin acţiune terapeutică:
- realizabilă
aici şi acum
- posibilă
pe plan mondial (teoretic)
Tratament
-
Principiile
tratamentului sunt:
- instituire
precoce
- eforturi
susţinute
- individualizare
la caz (şi nu teoretic), în funcţie de:
- vârstă
- sex
- formă
clinică
- etapă
evolutivă
- complicaţii
- afecţiuni
asociate
- mijloace
disponibile
- cooperarea
pacientului
-
Tratamentul se face în scop:
- profilactic,
de prevenire a bolii:
- primară
(“afecţiunea ar fi fost prevenită dacă…”)
- secundar,
a recidivelor bolii
- terţiară,
de prevenire a complicaţiilor.
-
Tratamentul curativ
/ paliativ se face pe
etape:
- la
internare, ca primă urgenţă
- în
continuare, până la ieşirea din spital
- după
externare, până la vindecare/stabilizare.
-
Tratamentul curativ
/ paliativ are următoarele
obiective:
-
etiologic
- patogenic
- substitutiv
- simptomatic.
-
Mijloacele
terapeutice sunt:
- igienice:
- evitarea
eforturilor fizice mari, repaus relativ, sau la pat, spitalizare
- evitarea
suprasolicitărilor psiho-emoţionale
- microclimat
în spital, acasă, la locul de muncă (temperatură, umiditate, aerisire,
luminozitate, etc.)
- îngrijirea
bolnavului, nursing.
-
dietetice:
- calorii
- glucide
- proteine
- lipide
- lichide
- săruri
minerale (Na+/NaCl, K+,
Ca++, Fe, etc.)
- vitamine
- alimente
indicate
/
contraindicate
- moduri
de preparare indicate/contraindicate
- numărul
şi orarul meselor
- medicamentoase:
- denumirea
comună internaţională, eventual preparatele comerciale
- acţiunea
terapeutică pentru care au fost alese
- doza
exprimată în grame sau miligrame
- ritmul
şi orarul administrării
- calea
de administrare, de ce
- durata
obişnuită, previzibilă, probabilă, a administrării
- reacţii
adverse, criterii de depistare, criterii de supraveghere, modalităţi de
prevenire
- criterii
clinice/paraclinice de apreciere a efectului terapeutic.
- chirurgicale:
- indicaţii:
- de
urgenţă
- de
precipitare
- temporizare,
urgenţă amânată, intervenţie “la rece”.
- tipuri
şi tehnici operatorii
- risc
operator (anestezic, chirurgical)
- îngrijiri
postoperatorii.
-
balneofizioterapice:
- proceduri
fizicale, tehnici de efectuat, doze
- staţiuni
balneare indicate/contraindicate.
- alte
mijloace terapeutice (acupunctură, imunoterapie, radioterapie,
laserterapie, psihoterapie, etc.)
-
Mijloacele terapeutice vor fi
prezentate mai mult sau mai puţin amănunţit în funcţie de specialitate
(nutriţie, boli interne, chirurgie, balneofizioterapie, psihiatrie, etc.)
-
Mijloacele terapeutice se vor
prezenta pe etape.
-
După stabilirea schemei terapeutice
a pacientului examinat se vor prezenta şi celelalte mijloace
terapeutice utilizabile în boala diagnosticată dar neindicate la caz
deoarece:
- sunt
contraindicate la bolnav
- au
fost utilizate în trecut de bolnav fără efect sau au dat reacţii adverse
importante
- au
preţ de cost ridicat
- sunt
inaccesibile aici şi acum
- bolnavul
nu cooperează sau refuză procedura terapeutică.
-
La sfârşitul acestui capitol se vor
preciza:
- criterii
de eliberare din spital (de externare, de vindecare, de compensare):
- clinice
(de exemplu dispariţia febrei şi artralgiilor în reumatismul articular
acut, dispariţia hepatocitolizei în hepatita acută virală)
- epidemiologice
(contagiozitate în bolile transmisibile)
- convenţionale
(de exemplu 3 săptămâni în infarctul miocardic acut necomplicat).
-
indicaţii
la externare:
- igieno-dietetice
- tratament
medicamentos, chirurgical, balnear, etc
-
reabilitare
socio-profesională:
- reintegrare
fără sau după concediul medical
- reprofilare
- pensionare
-
mod
de dispensarizare:
- obiective:
-
urmărirea
parametrilor clinici şi paraclinici
-
supravegherea
respectării schemei terapeutice
-
reajustarea
tratamentului
- durată
şi ritm
- parametrii
clinici/paraclinici urmăriţi
- cine
supraveghează bolnavul
Probleme specifice
cazului
- particularităţi,
elemente neobişnuite sau mai rare:
- boală
oligosimptomatică, simptome rare, atipice,
formă clinică,
etc.
- etiopatogenie
- vârstă
- sex
- evoluţie
- complicaţii
- asociaţii
morbide neobişnuite, agravante, sau influenţează conduita terapeutică
- răspuns
sau rezistenţă la tratament
- dificultăţi
de diagnostic şi tratament, limite, incertitudini, imprecizii ale
candidatului (un fel de autocritică):
- cauze
proprii cazului (particularităţi referitoare la teren, evoluţie sau
complicaţii neobişnuite)
- cauze
legate de serviciul unde este îngrijit bolnavul (timp scurt de la
internare, investigaţii insuficiente sau inaccesibile, etc.).
-
importanţa
practică a acestor particularităţi şi dificultăţi
-
au sau nu relevanţă pentru evoluţia şi tratamentul pacientului
|
|
|