image



Proba clinică - chirurgie

În această pagină e prezentată metodologia prezentării cazului clinic în cazul unui examen în chirurgie.

Pagina se bazează pe un articol publicat de Prof. Dr. Eugen Târcoveanu de la Clinica Chirurgie I Iași.

La prima lectură pare imposibil ca vreodată un om normal să facă o prezentare care să atingă toate punctele. Problema adevarată nu e asta. Adevărata dificultate este identificarea problemelor care merită discutate detaliat și care trebuie pasate într-o singură propoziție (“cât să vadă comisia că știu și asta”). Sunt cazuri la care dificultatea o reprezintă stabilirea diagnosticului; altele la care tratamentul merită discutat mai detaliat. Pe de altă parte contează și experiența: un candidat la examenul de specialitate va extinde mai mult discuția despre diagnostic; de la un candidat la titlul de medic primar se așteaptă o discuție mai detaliată a opțiunilor chirurgicale, variantelor tehnice, modului în care chirurgia se integrează cu celelalte opțiuni terapeutice, etc.


Proba clinică a concursului medical combină pregătirea teoretică a candidatului cu pregătirea practică dobândită printr-o experienţa personală. Pentru reuşita la concurs sunt necesare o pregătire teoretica temeinică, experienţa clinică în examinarea și îngrijirea bolnavilor, cunoaşterea tehnicilor de examinare si de explorare a unui bolnav și un antrenament constând în prezentarea a cel puţin 20 de cazuri din principalele afecţiuni chirurgicale din tematica de concurs în fața unui cadru didactic experimentat. Aceasta pregătire se deprinde relativ uşor în cursul anilor de rezidențiat.

Proba clinică include examinarea completă a bolnavului, stabilirea diagnosticului, analiza cazului și indicarea tratamentului efectuate în condiţii de concurs (stress), în timp limitat. Particularităţile examenului clinic general și local al bolnavului chirurgical impun o anamneză atentă pentru stabilirea factorilor genetici și de mediu incriminaţi în apariţia bolii, un examen clinic complet, stabilirea unui diagnostic anatomo-clinic, explorările de laborator si metodele imagistice necesare pentru diagnosticul pozitiv, diferenţial si, eventual, de stadializare. Opţiunile terapeutice si decizia individualizată de tratament vor fi completate de aprecierea prospectivă a calităţii vieţii și evaluarea răspunsului terapeutic

Proba clinică se desfășoară în trei etape de câte 20 minute fiecare:

    • examinarea bolnavului
    • timpul de gândire
    • expunerea cazului

Etapele:

1. Examinarea pacientului - 20 de minute

2. Timpul de gândire - 20 de minute

3. Expunerea cazului - 20 de minute


Examinarea pacientului și solicitarea investigaţiilor - 20 de minute

Datele necesare pentru formularea și susţinerea diagnosticului se obţin prin:
    • anamneză
    • examen fizic
    • investigaţiile complementare (care se solicită secretarului comisiei)

Anamneza

Examinarea bolnavului necesită următorul echipament: hârtie - stilou, stetoscop, tensiometru, ruleta flexibilă marcată în centimetri, lanternă cu spot luminos, apăsător de limba, ciocan de reflexe, mănuși etc.

De obicei, bolnavul este adus într-o sală de examinare, în fața întregii comisii, care asistă la examen. Alteori, examinarea se face în salon, la patul bolnavului.

Împărţirea timpului de 20 de minute acordat primei etape este importanta: 12-15 minute pentru anamneză si examenul clinic obiectiv si 5-8 minute pentru discuţia cu secretarul comisiei pentru solicitarea datelor referitoare la pacient.

Candidatul se va aşeza (pe un scaun) sau va sta în picioare la dreapta bolnavului sau, daca aşezarea patului nu o permite, se va cere permisiunea comisiei ca bolnavul sa fie întors. Candidatul se va prezenta și va explica bolnavului motivul examenului, câstigându-i de la început încrederea. Cele mai sigure și utile informaţii se obţin prin anamneză. Se începe anamneza cu bolnavul aşezat în pat. întrebările vor fi precise, într-un limbaj adecvat, pe care bolnavul să îl înţeleagă și în mod respectuos, indiferent de categoria sa socială.

Anamneza începe cu înregistrarea obligatorie a următoarelor informaţii:

Datele generale

    • numele
    • vârsta
    • sexul
    • rasa
    • profesia (actuală sau anterioară pensionării)
    • domiciliul
    • locul naşterii
    • statusul marital

Data si modalitatea de internare

  • urgenţă
  • transfer interclinic
  • la cerere
  • trimis de medicul de familie
Motivele internării
  • se înregistrează simptomele subiective, obiective directe, indirecte funcţionale si generale într-o ordine ierarhica, insistând asupra simptomelor majore
  • nu se neglijează simptomele "minore", de "însoţire"
Istoricul bolii actuale:
    • Se fixează
      • data debutului bolii
      • modul de debut
        • brusc, insidios,
        • factori declanșatori
      • cum au evoluat simptomele
        • agravarea progresivă
        • ameliorări tranzitorii
        • asocierea cu alte simptome
      • ce a făcut pacientul până în momentul internării
        • a neglijat boala
        • a consultat medicul
        • automedicaţie
      • investigaţiile efectuate
      • tratamente urmate
        • care au fost acelea
        • dacă tratamentul a influenţat simptomele

 

    • Pentru simptomele importante (ex. durerea) se precizează
      • localizarea
      • iradierea
      • secvenţa simptomului
      • pe cât posibil pe o scala de notaţie (1-10)
      • modul de apariţie
      • durata
      • împrejurările în care apare
      • factori care ameliorează sau înrăutăţesc simptomul
      • manifestări asociate

 

    • Anameza atentă poate evidenția
      • modificarea recentă a simptomatologiei (sugerează o complicație)
      • agravarea recentă a simptomelor existente

 

Antecedentele personale:

    • fiziologice la femeie
      1. ciclu menstrual
      2. vârsta menarhei
      3. data menopauzei
      4. caracterul menstrei
      5. sarcini
      6. naşteri
      7. patologia sarcinii
      8. alăptare
      9. multiparitatea sau sarcinile tardive
    • patologice
      1. se insistă asupra antecedentelor patologice care pot fi în legătura cu boala prezentă
      2. se precizează intervenţiile chirurgicale efectuate, precum si tratamentele efectuate în trecut
      3. altele:
        1. malformaţii congenitale
        2. condiţii si leziuni precanceroase
        3. boli infecto-contagioase
        4. pulmonare
        5. cardio-vasculare
        6. digestive
        7. uro-genitale
        8. neuro-psihice
        9. endocrine
        10. metobolice
        11. dermatologice
        12. alergice
        13. boli ale aparatului locomotor
 

Antecedentele heredocolaterale

    • Se va preciza prezenţa unei neoplazii la
      • părinţi
      • rude de gradul I
      • alte rude pe linie maternă sau paternă
    • Se vor căuta cancere familiale de
      • ovar
      • colon
      • sân
      • uter
      • polipoza colică
      • neurofibromatoză
      • reticuloblastom
 

Condiţiile de viaţă şi muncă

    • obiceiuri alimentare si toxice
    • expunerea la substanţe toxice
    • radiaţii

Examenul clinic obiectiv

Bolnavul trebuie examinat complet și sistematic. Examenul va fi efectuat menajând pe cât posibil psihicul bolnavului, fără a-i cauza disconfort psihic. Secvențialitatea examinării se face micşorând, pe cât posibil, mişcările pacientului și crescând eficacitatea examinatorului.

După examenul fizic general se va examina în mod deosebit regiunea și organul afectat în cadrul examenului loco-regional. În locul examinării pe aparate si sisteme se prefera examinarea succesivă pe segmente corporeale (cap, gât, membre superioare, torace, abdomen, membre inferioare), care este mai rapidă. În anumite situaţii este necesară examinarea în ortostatism, în mers si în diferite poziţii.

Examenul general

Se vor urmări:

  • aspectul general
    • starea fizică generală
    • starea de conştiență
    • indicele de performanță fizică Karnofsky
    • tipul constituţional
    • greutatea și înălţimea pacientului
    • faciesul
    • postura
    • activitatea motorie
  • semne vitale
    • respiraţie
    • puls
    • tensiune
  • temperatură
  • tegumente și mucoase
    • coloraţia
    • starea de hidratare
    • identificarea leziunilor ca localizare, distribuţie, tip;
    • se începe cu pielea ariilor expuse și pe măsura continuării examinării și a celorlalte regiuni
  • starea de nutriţie
    • ţesutul celulo-adipos și muscular (obezitate, cașexie)
    • grosimea pliului cutanat
 

Examenul local

  • se face prin inspecţie, palpare, percuţie, ascultație și prin metode speciale
  • trebuie sa ne concentrăm asupra examenului local, indiferent ce presupune acesta:
    • examenul abdomenului (perete și conţinut),
    • al glandei tiroide,
    • al sânului,
    • al extremităţilor etc.
    • și se recomandă să se înceapă cu acesta.
  • în rest, examenul este rapid, dar complet.
    • dacă examenul local trebuie sa fie riguros si amănunţit, nici restul examenului nu trebuie neglijat, mai ales când comisia asistă la examinare.
  • bolnavul trebuie examinat în clinostatism, în decubit lateral drept si stâng, aplecat înainte și în ortostatism, punându-l sa meargă.
    • în acest fel, nu ne scapă o anchiloză de șold, un picior plat, un haluce „în ciocan", varice ale membrelor inferioare, hernii sau eventrații, unele afecţiuni secundare asociate bolii principale.
  • examenul local se face simetric, atunci când este cazul (sâni, membrele inferioare)
  • pentru anumite organe (tiroida, sân) și afecţiuni (hernii), examenul local presupune anumite particularităţi, poziţii si manevre speciale
  •  glanda tiroida se palpează cu ambele mâini, examinatorul fiind aşezat în spatele pacientului.
    • examinarea sânului se face cu bolnava în clinostatism, ortostatism, în poziţie sezânda si aplecata în fata, cu braţele ridicate.
    • constatarea unei tumori prin palpare, impune notarea unor aspecte clinice privind
      • localizarea,
      • dimensiunile (se măsoară tumora în două diametre),
      • delimitarea,
      • consistența, eventuala fluctuență,
      • sensibilitatea
      • mobilitatea față de planurile supra- și subjacente (aderența la planurile superficiale cu invazie cutanata sau la planurile profunde, cu invazie musculară sau osoasă),
      • temperatura locală.
      • deformarea regiunii,
      • starea tegumentelor suprajacente,
      • circulaţia venoasă,
      • edemul, ulceraţia.
    • dacă afecţiunea principală aparţine tractului digestiv inferior (colon, rect, anus) sau sferei uro-genitale, tuseul rectal și/sau vaginal trebuie făcute personal de candidat deoarece aparţin examenului local.
      • să nu uitam manevrele de presa abdominală (tuse, screamăt) si poziţiile speciale de examinare (pacient în poziţie genu-pectorala sau șezând în genunchi și ridicat pe marginea mesei sau chiar tușeu rectal cu bolnavul în picioare).
      • cele doua examene, tușeul rectal și cel vaginal, se completează și trebuie efectuate, obligatoriu, la femeie, indiferent cărei sfere (digestivă sau genito-urinară) aparţine afecţiunea
      • în cazul în care nu este posibil ca aceste examene sa fie efectuate personal de candidat, deşi situaţia o impune, ne mulţumim cu datele oferite de secretar și vom menţiona acest lucru în fața comisiei.

Examenul pe segmente

  • examenul capului și gâtului
    • se examinează scalpul, craniul și fața
    • se examinează tegumentele
    • se palpează regiunile ganglionare în ordine descendentă:
      • preauricular
      • occipital
      • spinal
      • jugulo-carotidian
    • ochi:
      • se controlează acuitatea vizuală
      • se notează poziţia și alinierea ochilor, eventuala ptoza palpebrală, simptome ce pot apare în tumorile bazei craniului
      • se compară pupilele
      • se ia reflexul fotomotor și reflexul cornean
      • se caută sindromul Claude Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrală)
    • urechi
      • se inspectează urechea externă
      • se controlează acuitatea auditivă
    • nas și sinusuri:
      • se examinează permeabilitatea foselor nazale
      • se caută punctele sinusale dureroase
    • cavitatea orală și faringe
      • se inspectează cavitatea bucala, dinţii, limba și orofaringele
      • reflexul de deglutitie
      • fonația
    • gâtul:
      • se inspectează și se palpează limfonodulii cervicali:
        • submandibular
        • jugulo-carotidieni superiori
        • mijlocii și inferior
        • triunghiul cervical posterior
      • se palpează muşchii cervicali posteriori, coloana și se apreciază mobilitatea coloanei cervicale.
  • examinarea toracelui și a membrelor superioare
  • cu bolnavul rămas în poziţie sezândă, se trece la examinarea toracelui si abdomenului
    • se observă
      • modificările coloanei vertebrale (scolioză, cifoză)
      • denivelări (semnul „treptei")
      • mobilitatea
      • durerea la percuţie
      • punctele dureroase
    • sânul si axila
      • inspecţia corectă a sânului cu mâinile deasupra capului din față și profil, comparativ;
        • aspectul tegumentelor
        • roșeata
        • noduli de permeație
        • piele cu aspect de "coaja de portocala"
        • ulceraţii
      • palparea cu palma „a plat", concentric, toate cadranele
      • se exprimă mamelonul bilateral și se recoltează secreţia, dacă este necesar
      • se examinează regiunile supraclaviculare și axilare bilateral
    • membrele superioare
      • se cercetează sensibilitatea superficială și profundă a membrului superior
      • reflexul bicipital, reflexul stilo-radial
      • atrofiile musculare la nivelul mâinii
      • mişcările active si pasive în diverse articulaţii
      • se evaluează comparativ forţa musculară
    • se trece apoi la examenul aparatului respirator
      • forma toracelui
      • amplitudinea excursiilor respiratorii
      • sonoritate pulmonara la percuţie
      • transmiterea vibraţiilor vocale la palpare
      • ascultația pulmonară
  • în continuare, bolnavul este culcat pe spate, trecându-se la examinarea aparatului cardio-vascular
    • se palpează șocul apexian
    • se ascultă inima în toate focarele, palpând simultan pulsul la artera radială
    • se examinează pulsaţiile aortei și ale venei jugulare
  • examenul abdomenului
    • se efectuează inspecţia abdomenului notându-se
      • modificările cutanate
      • distensia
      • mişcările spontane (peristaltism, pulsaţii)
    • se palpează regiunile abdominale căutând
      • formaţiuni tumorale
      • mase ganglionare
      • puncte dureroase
      • puncte herniare
    • se palpează marginea inferioară a ficatului, splina și se notează caracterele unei eventuale hepatomegalii sau splenonegalii
      • de ex.: dureroasă, dură, cu marginea inferioara boselată, dimensiunile în centimetri
    • prin percuţie se delimitează marginea inferioară a ficatului și splina, se caută ascita (matitate deplasabilă)
      • în caz de ascită, se caută semnul "valului"
    • se controlează reflexele cutanate abdominale
    • auscultaţia abdomenului
      • zgomote intestinale
      • sufluri arteriale (aorta, arterele renale)
    • examenul genital si rectal la bărbat
      • inspecţia regiunii sacrate si perineale
      • palparea testiculelor
      • tușeu rectal
    • examenul genital și rectal la femeie
      • examenul cu valvele
      • recoltarea de frotiuri
      • tușeu vaginal
      • tușeu rectal
  • examenul membrelor inferioare
    •  toracele si abdomenul bolnavului sunt acoperite; se descoperă membrele inferioare și se inspectează comparativ
    • se palpează pulsul la artera femurală
    • se cercetează ganglionii inghinali
    • se examinează sistemul venos superficial, postura membrului, axul membrului; se notează
      •  prezența varicelor,
      • a circulaţiei venoase colaterale prin compresiune
      • a semnelor de tromboflebită
    • se cercetează mobilitatea activă și pasivă, deformările articulare
    • se vor palpa masele musculare, notându-se prezenta durerilor polineuropatice sau miopatice.
    • se cercetează sensibilitatea superficială și profundă, reflexele rotulian, achilean și cutanat plantar
    • în funcţie de localizarea durerii, se pot efectua manevre de elongare a sciaticului, de precizare a localizării durerii în articulaţia coxo-femurala sau sacro-iliacă. Se va încheia cu cercetarea mersului.
  • se efectuează probele Romberg și index-nas.
  •  în cursul examinării, se întreabă bolnavul despre acuzele subiective la nivelul fiecărui segment

Obţinerea datelor de la comisie

  •  în ultimele minute ale examenului se cer de la comisie datele privind explorările paraclinice. În aceasta etapă a probei de concurs, candidatul trebuie sa obțină, într-un timp scurt, maximum de informaţii de la secretarul comisiei.
  • vor fi cerute explorările imagistice și de laborator necesare
    • diagnosticului pozitiv al bolii în cauză
    • diagnosticul complicaţiilor și
    • diagnosticului bolilor asociate cu relevanţă pentru tratamentul afecţiunii de bază
  • în primul rând, se vor nota datele de pe spatele foii de observaţie
    • curba temperaturii
    • curba pulsului
    • graficul tensiunii arteriale
    • curba diurezei
    • nălţimea, greutatea
  • alte date, în funcţie de afecţiune
    • curba valorilor hemogramei pentru anemie,
    • a stazei gastrice în stenoza pilorică,
    • a glicemiei în diabet
  • apoi, se vor cere analizele de laborator într-o ordine care sa nu omită nici o informaţie utilă diagnosticului
    • hemoleucograma completă,
    • VSH,
    • coagulograma,
    • glicemie,
    • colesterol, trigliceride, lipide totale,
    • transaminaze,
    • bilirubina,
    • fosfataza alcalină,
    • rezerva alcalină,
    • uree, creatinina,
    • amilaze,
    • ionograma,
    • grup sanguin, Rh,
    • sumar urina, urocultura
  • pe măsura comunicării lor, se vor înscrie pe foaie numai rezultatele patologice si se vor nota cu minus analizele cerute, considerate necesare, dar care lipsesc din foaia de observaţie.
  • analizele se cer în dinamică si se reţin, în primul rând, cele patologice.
  • urmează investigaţiile specializate:
    • EKG,
    • dozări hormonale,
    • probe respiratorii,
    • markeri tumorali,
    • examene radiologice (radioscopie toracica, examene baritate),
    • ecografie,
    • computer tomografie,
    • RMN, examene endoscopice.
  • dacă interpretarea unui examen radiologie simplu se poate face de către candidat, care va examina radiografiile în ordine logică si cronologică, pentru celelalte explorări imagistice se cere interpretarea specialistului.
  • din rubrica examenelor de specialitate interdisciplinare se pot solicită, după caz
    • examen cardiologic,
    • examen ORL,
    • consulte ndocrinologic, etc.
  • dacă, din diverse motive, nu s-au efectuat tușeele rectal si vaginal, acestea pot fi cerute secretarului.
  • mai pot fi cerute alte documente medicale de la internări anterioare, explorări anterioare, eventuale intervenţii, precum și date despre unele tratamente specifice făcute pe parcursul internării până în momentul examenului, chiar și examenul local la internare.

Timpul de gândire

  • cele 20 minute se utilizează pentru fixarea diagnosticului si redactarea planului de expunere
  • expunerea conţine 8 puncte principale:
    • rezumatul foii de observaţie si conturarea unui diagnostic prezumtiv
    • diagnosticul diferenţial
    • diagnosticul pozitiv complet al afecţiunii principale si al celor secundare asociate
    • evoluţia bolii fara tratament
    • tratamentul
    • externarea bolnavului si indicaţia de externare
    • prognosticul cazului
    • analiza particularităţilor cazului
  • candidatul, închis singur într-o camera, trebuie să-și ordoneze întregul material clinic și paraclinic, după schema de mai sus, în vederea prezentării cazului în fața comisiei
    • !!! el nu are timp sa scrie în detaliu, pe cele 8 subcapitole (de preferat trecute pe foi separate), decât ideile principale pentru fiecare punct
  • candidatul va scrie diagnosticul complet, care va fi înaintat comisiei, după care timp de 20 minute va expune cazul

Expunerea cazului

  • Această etapă începe prin înmânarea biletului pe care este scris diagnosticul complet diagnosticul complet
  • Proba clinică este o probă practică și nu expunerea bolii în cauză; consideraţiile teoretice se introduc pe scurt doar pentru a justifica aspecte practice ale cazului (diagnostic, decizii terapeutice, etc.). Se va folosi o linie personală de expunere

Prezentarea rezumatului foii de observaţie

  •  se face în ordine,
    • începând cu datele de identificare,
    • motivele internării,
    • istoricul afecţiunii,
    • antecedentele
    • si examenul loco-regional,
  • după care se prezintă elementele pozitive ale examenului clinic obiectiv,
  •  urmate de rezultatele examenelor paraclinice specializate
    • biologie,
    • imagistică,
    • endoscopie,
    • biopsii, citologie etc,
  • urmate de recapitularea sintetică a observaţiei bolnavului
  • De exemplu:
    • Am examinat bolnavul / bolnava ...
      • de ... ani, de profesie ..., din mediul urban/rural sau cu domiciliul actual în ...,
      • internat(ă) în Clinica ..., la data de ... / în urmă cu ... zile,
      • pentru ... (urmează motivele internării).
        • (motivele internării vor fi sistematizate și ierarhizate în ordinea importanței)
        • (începând cu motivele internării si pentru fiecare punct al prezentării, comisiei trebuie sa i se sugereze, într-un fel sau altul, diagnosticul)
    • În privinţa condiţiilor de viată și de muncă, a antecedentelor heredo-colaterale si personale, reţinem ... / nu reţinem ceva deosebit pentru afecţiunea în cauză
    • Datele care privesc anamneza vor fi prezentate diferit în cazul unei afecţiuni cronice sau în cazul unei afecţiuni cu caracter de urgență medico-chirurgicală.
      • în cazul unei afecţiuni cu caracter de urgență, prezentarea va evidenția episodul acut actual, care a determinat internarea de urgență, episod care va fi proiectat pe fondul suferinţei cronice (dacă episodul actual a apărut în contextul unei suferințe cronice).
    • Examenul clinic general ne relevă
      • un bolnav afebril/febril,
      • cu stare generală ... (bună, mediocră, alterată),
      • echilibrat neuropsihic / dezorientat, confuz etc,
      • cu status ponderal... (normo- sau hipoponderal sau cu obezitate de grad 1, 2 sau 3),
      • cu facies caracteristic pentru ...,
      • cu tegumente si mucoase ...,
      • cu edeme ale membrele inferioare,
      • cu poziţie/atitudine antalgică, etc.
    • Examenul local va fi prezentat comisiei cu lux de amănunte și bine sistematizat.
      • se vor expune datele obţinute la inspecţie, palpare, percuţie si auscultatie, precizând poziţiile în care a fost examinat bolnavul, precum și unele manevre speciale din timpul examinării.
      • restul examenului clinic pe aparate si sisteme a relevat modificări patologice sugestive pentru ....
    • Investigaţiile paraclinice patologice vor fi prezentate în dinamică, în următoarea ordine:
      • tablou biologic,
      • explorări imagistice
        • se vor menţiona, mai întâi, datele patologice comunicate de secretar,
        • apoi se poate lua în discuţie interpretarea proprie
      • alte date paraclinice
        • examene endoscopice
        • biopsii, examen histopatologic
        • dozări hormonale
        • markeri tumorali
        • ECG
        • probe respiratorii
      • se vor menţiona și unele date normale, precum grupul sanguin sau Rh-ul.
    • Se poate recomanda repetarea unoror examene sau efectuarea altor examinări și, eventual, se va condiţiona diagnosticul și indicaţia terapeutică de acest lucru.
      • investigaţiile paraclinice considerate necesare și neefectuate vor fi adaptate cazului și justificate
        • datele paraclinice nu servesc exclusiv diagnosticul,
        • unele dintre ele au legătura
          • cu strategia, tactica si tehnica operatorie,
          • cu incidentele, accidentele intraoperatorii,
          • cu posibile complicaţii postoperatorii. Acestea vor fi comentate si valorificate la capitolele respective

Diagnosticul prezumptiv

 În final, se concluzionează:

  • în baza datelor clinice si paraclinice existente la foaia de observaţie putem afirma diagnosticul prezumtiv pozitiv de ....
  • Acesta este
    • sugerat de ... (date clinice sugestive),
    •  susţinut de ... (date paraclinice)
    • si impus / confirmat de ... (endoscopie cu biopsie, computer tomografie, etc).

Diagnosticul diferenţial

  • se prezintă în funcţie de complexitatea cazului, de gradul de investigare a cazului și de tipul concursului
    • dacă ne găsim în fata unui caz mai puţin investigat, cu date paraclinice contradictorii, diagnosticul diferenţial va fi bazat pe datele clinice
      • se vor selecta numai afecţiunile cele mai probabile în contextul clinic dat, care vor fi susţinute de datele paraclinice
    • alteori, datele paraclinice sunt foarte sugestive pentru un diagnostic și, atunci, diagnosticul diferenţial va fi mai mult paraclinic

Diagnosticul pozitiv complet al afecţiunii principale și al celor secundare asociate

Se reia diagnosticul pozitiv prezumtiv al afecţiunii principale, îmbunătăţit, detaliat

  • etiopatogenic
    • ex: varice secundare membrele inferioare după sindrom posttrombotic
  • fiziopatologic
    • ex: angiocolita supurată icterouremigenă
    • stenoză pilorică ulceroasă cu sindrom Darrow
  • anatomoclinic
    • ex: cancer de cec ulcerovegetant hemoragic și cu abces perineoplazic
    • cancer de cec ulcerovegetant hemoragic și cu anemie secundară
  • topografic
    • ex: cancer gastric antral
    • cancer gastric corporeal
  • în cazul cancerelor
    • stadiu evolutiv (stadializarea preterapeutică / bilanţul preterapeutic)
      • extensia la organul de origine (T)
        • întindere în înălţime,
        • circumferentiala
        • în grosimea peretelui
      • invazia în organele vecine (T)
      • extensia limfatică loco-regională (N)
      • metastazele la distanţă (M)
    • diagnosticul anatomo-patologic
    • (aceste informatţii au valoare prognostică și determină alegerea tratamentului optim)

Evoluţia bolii fără tratament (istoria naturală a bolii)

  • şanse de ameliorare sau vindecare spontană -  rareori în bolile chirurgicale
  • de obicei:
    • cronicizare
    • agravare
    • complicaţii - schimbă cursul bolii si au, uneori, evoluţie fatală
      • acute sau cronice
      • locale sau generale
      • funcţionale sau organice
  • în cazul tumorilor maligne:
    • propagarea locală la nivel de organ => complicații
    • invazia de vecinătate => complicații
    • diseminarea limfoganglionară
    • metastazarea la distanță => insuficienţe de organ, cașexie neoplazică si exitus
      • venoasă
      • peritoneală
      • perineurală etc.
    • cașexie neoplazică si exitus
    • complicații care pot precipita evoluția spre deces

În fata perspectivelor la care este supus bolnavul netratat, devine evidentă necesitatea unui tratament

  • conservator
    • medical sau de altă natură

    sau

  • chirurgical.

Tratamentul

Scopul tratamentului

  • cu viză patogenetică
    • întreruperea mecanismului etiopatogenetic al bolii
  • în cazul cancerelor
    • radical - curativ
      • vizează vindecarea
    • paliativ
      • vizează
        • tratamentul complicaţiilor
        • controlul unor simptome
        • prelungirea supravieţuirii
        • ameliorarea calităţii vieţii

Strategia terapeutică

  • pacientul poate beneficia de
    • tratament medical
    • tratament chirurgical
    • asociere de metode  care includ tratamentul chirurgical
      • se va preciza planul terapeutic avut în vedere
        • de ex. operaţie radicală urmată de chimioterapie adjuvantă
        • radio- chimioterapie neoadjuvantă urmată de operaţie (radicală / paliativă) ± chimio / hormono terapie, trat. cu anticorpi monoclonali, reoperaţie etc
  • tratamentul medical
    • cel mai adesea, numai ca etapă de pregătire preoperatorie
    • pregătirea preoperatorie corectă asigura succesul unei operaţii
      • stenoza pilorica ulceroasa decompensată
      • hipertiroidie
      • pregătirea colonului într-un cancer de colon
    • alteori, tratamentul medical intensiv este suficient într-o urgență medico-chirurgicală de tipul pancreatitei acute
    • tratamentul medical poate fi exclusiv atunci când, bazat pe argumente solide, candidatul stabileşte o contraindicație operatorie
      • ex: cancere depăşite din punct de vedere chirurgical
    • terapie neoadjuvantă (radioterapie și/sau chimioterapie)
      • conversie la operabilitate
      • scăderea masei tumorale
        • de ex.: radioterapia preoperatorie în cancerul rectal
      • controlul bolii sistemice înainte de intervenţia chirurgicală
        • de ex.: chimioterapia preoperatorie in cancerul mamar N+
    • antibioticoprofilaxia sau antibioticoterapia
    • profilaxia antitrombotică
  • tratamentul chirurgical
    • indicaţie categorică (absolută) sau relativă

Indicaţia operatorie

  • indicaţie categorică (absolută)
    • nu există alternativă de tratament conservator
    • tratamentul conservator a fost ineficient
    • boala s-a agravat sub tratament conservator
    • complicaţii
  • indicaţie relativă
    • se instituie tratament conservator și dacă acesta se dovedește ineficient se va interveni chirurgical
      • de ex.: intr-un ulcer gastric: trat. antisecretor, antiHelicobacter corect - control endscopic - leziunea persistă - suspiciune de malignitate - operaţie
    • complianţă redusă la tratamentul conservator

De cele mai multe ori, bolnavul beneficiază de tratament chirurgical deoarece nu există alternativă de tratament conservator (de exemplu, eventratia postoperatorie), tratamentul conservator este ineficace sau sub tratament conservator boala s-a agravat si au apărut complicaţii; uneori, indicaţia chirurgicala constituie ultima resursa diagnostică si atunci apelăm la laparoscopia / laparotomia exploratorie.

Momentul operator

  • urgenţă imediată - momentul operator impus de riscul vital
    • hemoragie
    • sepsă
  • urgenţă amânată - momentul operator ales în funcţie de
    • gravitatea bolii
    • tarele asociate
    • evoluţia sub tratament
  • operaţie electivă - momentul operator ales în funcţie de
    • terminarea explorărilor
    • rezultatele pregătirii preoperatorii
    • compensarea unor pierderi, a unor dezechilibre metabolice sau a unei funcţii vitale
    • asigurarea unei cantităţi suficiente de sânge
    • existenta unor condiţii tehnice particulare
      • ex.: biopsie extemporanee
      • explorări radiologice intraoperatorii

Alegerea procedeului operator

  • discutarea variantelor chirurgicale și ierarhizarea argumentată a opțiunilor
  • se va menționa faptul că alegerea definitivă a procedeului chirurgical va fi facută în timpul operației după explorarea operatorie
    • de ex. într-un cancer gastric antral:
      • “Având în vedere localizarea antrală a tumorii și absența metastazelor hepatice și peritoneale consider indicată o gastrectomie subtotală, cu intenţie curativă. Gastrectomia totală de principiu are avantajul unei limfadenectomii mai extinse, dar are și dezavantajele că prelungește actul operator și duce la un sindrom de malabsorbție mai sever datorită dispariției rezervorului gastric și a fazei gastrice a digestiei. Dacă la explorarea preoperatorie voi constata nerezecabilitatea tumorii datorită unei invazii în pancreas voi opta pentru o gastro-enterostomie, care va fiun tratament paliativ pentru insuficiența evacuatorie gastrică”
  • alegerea unei variante tehnice
    • de ex.: operaţie deschisă sau laparoscopică, anastomoză manuală sau mecanică, etc.

Alegerea anesteziei. Riscul anestezico-chirurgical

  • anestezia
    • locală
    • loco-regională
    • rahidiană
    • peridurală
    • generală
      • intravenoasă
      • prin intubație oro- traheală
  • riscul anestezico-chirurgical - de obicei scala ASA:
    • I. Pacient fără afecţiuni asociate;
    • II. Boală sistemică medie, fără limitare funcţională
    • III. Boală sistemică severă, cu limitare funcţionala bine definită
    • IV. Boală sistemică severă ce constituie o ameninţare permanentă a vieţii
    • V. Bolnav muribund, care nu poate supravieţui peste 24 de ore fără operaţie
    • E. Indicativ ce se adaugă notaţiei de mai sus în caz de urgenţă

Operaţia

Dispozitivul operator

  • se menționeză
    • poziţia chirurgului și a ajutoarelor în raport cu bolnavul
    • poziţia bolnavului pe masa de operaţie
    • cooptarea în echipă a altor specialişti (chirurg vascular, plastician, urolog), variante: ex.: amputaţia rectală in 2 echipe
    • succesiunea intervenţiilor în cazul politraumatismelor
    • instrumentele speciale folosite

Calea de abord

  • se enumeră căile de abord; se propune cea care
    • oferă cea mai buna vizibilitate
    • un sacrificiu anatomic mai mic
    • număr mai redus de complicaţii postoperatorii
  • alegerea căii de abord este mai dificilă în reintervenții

Explorarea operatorie

  • are ca scop
    • confirmarea / reevaluarea diagnosticului și a stadializării
    • inventarierea leziunilor asociate
  • explorarea prin inspecţie și palpare se poate completa cu
    • ecografie intraoperatorie
    • colangiografie intraoperatorie
    • examen citologic
    • biopsie extemporanee, etc.
  • în urma explorării se conturează indicaţia operatorie definitivă pentru afecţiunea principala si pentru leziunile asociate

Ajuns în acest punct al prezentării, candidatul va expune, în continuare, elementele de strategie si tehnica chirurgicala adecvate cazului.

Tactica și tehnica operatorie

  • tactica operatorie arată cum trebuie procedat în timpul operaţiei pentru a facilita desfăşurarea sa și a preveni incidentele și accidentele intraoperatorii.
  • tehnica operatorie cuprinde timpii operatori

Descrierea operatiei trebuie să fie sintetică și clară:

  • timpii operatori principali
  • variantele de ales (de. ex. variante de anastomoze)
  • dificultăţi posibile, riscuri accidente de evitat
  • sintetic, clar, fără detalii inutile!!!

Incidente și accidente intraoperatorii

  • adică leziunile si complicaţiile posibile pe parcursul desfăşurării intervenţiei
  • exemple: hemoragia, lezarea unor organe învecinate
  • se precizează:
    • condiţiile de apariţie
      • de ex.: "aderenţele formate după ... anterioară ar putea face dificil de găsit planul de disecţie dintre ..., ceea ce ar putea duce la lexzarea ..."
    • prevenirea
      • de ex.: "pt. a preveni ruperea capsulei splenice în cursul ligaturării vaselor gastrice scurte voi evita tracţionarea excesivă a stomacului ..."
    • recunoaşterea și repararea lor
      • de ex.: "eventuala exteriorizare de conţinut intestinal mi-ar atrage atenţia asupra unei leziuni a intestinului subţire, care ar impune sutura perforaţiei sau rezecţia intestinală segmentară"

În concluzie, discutând tratamentul chirurgical, trebuie amintite 7 puncte:

  • în ce scop se face operaţia (viza tratamentului chirurgical)
  • cu ce mijloace (procedeele chirurgicale)
  • când (momentul operator)
  • cu ce anestezie
  • pe ce cale de abord
  • într-o singura şedinţă operatorie sau mai multe
  • cum se desfăşoară operaţia (tactica și tehnica operatorie, incidente şi accidente)

Îngrijirile postoperatorii
  • în continuare, se vor expune îngrijirile postoperatorii care asigură o evoluţie simplă
  • criteriile de urmărire sunt
    • clinice
      • puls, tensiunea arterială
      • temperatura
      • respiraţia
      • diureza
      • starea generală
      • aspectul tegumentelor si mucoaselor
      • aspectul plăgii operatorii
      • aspectul și volumul drenajului
    • paraclinice
      • hemoleucograma
      • ionograma
      • glicemiea
      • uree, creatinina
      • proteinemie
      • radiografia toracică
      • ecografia abdominală
      • alte explorări în funcţie de boala pentru care s-a efectuat intervenţia sau complicaţiile bănuite
  • tratament
    • în primul rând, reechilibrarea volemica, electrolitica si energetica la un
      • bolnavul poate fi alimentat doar parenteral în primele zile postoperator
    • tratamentul antibiotic
    • tratament anticoagulant
    • tratament analgetic
    • tratamentul specific de susţinere a afecţiunilor asociate
  • mobilizare precoce
  • alimentaţia orală
    • se reia progresiv, în raport cu creşterea tolerantei digestive si reluarea tranzitului intestinal
  • mobilizarea, scurtarea și suprimarea tuburilor de dren
    • in funcţie de examenul clinic abdominal, cantitatea si calitatea drenajului
  • supravegherea plăgii operatorii
  • pentru a recunoaşte precoce o eventuala complicaţie:
  • hematom, serom
  • supuratie parietală
  • evisceraţie
  • mobilizarea activă și pasivă a bolnavului, gimnastica respiratorie, masajul

Complicaţiile postoperatorii

  • complicaţiile imediate (în primele 24 de ore postoperator)
    • legate de anestezie
      • insuficienţa respiratorie acută (recurarizare)
      • vărsătura cu, eventuala, complicaţie pulmonara - sindromul Mendelson, etc.
    • chirurgicale
      • hemoragia
  • complicaţiile precoce (în zilele următoare, pe toata perioada spitalizării)
    • chirurgicale
      • hemoragia
      • ocluzia intestinală postoperatorie
      • peritonita, fistule anastomotice
      • pancreatita
      • supuraţia plăgii
      • evisceraţia etc.
    • generale (legate de terenul pacientului)
      • tromboembolice
      • cardiovasculare
        • puseu hipertensiv, infarct miocardic, accident vascular cerebral, ischemii periferice etc.
      • metabolice, urinare, pulmonare etc.
  • complicaţiile tardive
  • recidiva
  • eventraţia
  • aderenţe
  • sechele postoperatorii etc.
  • hematom, serom
  • supuratie parietală
  • evisceraţie
  • mobilizarea activă și pasivă a bolnavului, gimnastica respiratorie, masajul

Externarea bolnavului și recomandările la externare
  • se poate menţiona un interval aproximativ în care ar putea fi externat bolnavul
  • de ex.: “În condițiile unei evoluții fără complicații consider că pacientul ar putea fi externat la 7 zile după operație”
  • recomandările la externare
    • regimul de viață
      • alimentaţie
      • efort fizic
      • concediu medical
    • tratamentul legat de boală sau de intervenţie; uneori, terenul impune îngrijiri specifice, fiziokinetoterapie.
    • dispensarizarea (control), eventual o noua internarea
  • menţiune specială: pacienţii oncologici
  • tratamentele adjuvante (radio-, chimio- hormonoterapie, anticorpi monoclonali etc.)
  • criterii după care se vor indica (stadiu, criterii anatomo-patologice)
  • programarea controalelor și modalităţile de urmărire
  • de ex: "în primul an se va face la fiecare 3 un examen clinic și ecografic, precum și determinarea markerului tumora ...; ulterior ..."

Prognosticul cazului
  • prognosticul
    • vital
    • funcţional
    • social
  • prognosticul poate fi
    • pe de o parte
      • foarte bun
      • bun
      • rezervat
      • grav
    • pe de alta parte
      • postoperator imediat
      • postoperator tardiv
  • prognosticul vital imediat poate fi rezervat în unele intervenţii de amploare
  • prognosticul vital îndepărtat se referă la speranţa de viață
    • se estimează, mai ales în cancer, la 3 și la 5 ani postoperator
    • se discută în funcţie de factorii de prognostic – stadiu, factori anatomo-patologici
  • prognosticul funcţional
    • intenţia intervenţiei chirurgicale de a restabili funcţia compromisă de boală
    • măsura în care acest lucru s-a reuşit și evoluţia previzibilă în timp
  • prognosticul social se referă la reîncadrarea socio-profesională.

Particularitățile cazului
  • se discută particularităţile care țin
    • de bolnav
    • de boală
    • de conduita terapeutică
  • particularitățile care țin de bolnav se referă la
    • sex
    • vârstă
    • factori socio-profesionali
    • teren
    • asocieri patologice deosebite
  • particularitățile care țin de boală
    • formă clinică
    • evoluţia
    • topografie particulară
    • condiţii anatomice particulare (anomalii)
    • stadiu evolutiv
  • particularități ale tratamentului
    • strategie
    • tactica si tehnica operatorie
    • operații seriate
    • particularităţi de tratament impuse de terenului asociat

Expunerea particularităţilor cazului încheie prezentarea și este un bun prilej de a demonstra comisiei maturitatea candidatului. Orientarea la caz este mai valoroasă decât orice teoretizare pe marginea cazului.


De citit

  • o carte foarte bună asupra acestui subiect este Proba clinică în chirurgie, de  Eugen Păcescu, apărută la Editura Medicală, în 1997. Fiecare parte a prezentării e discutată în detaliu, cu multe exemple.
  • o altă carte foarte bună este Bolnavul chirurgical, de Petre Andronescu și Ioan Hălmaciu, apărută la Editura Plumb, în 1995. Este o culegere de prezentări de cazuri clinice în formatul pentru examen.
  • cărțile lui Virgil Răzeșu (Chirurgie generală – probe practice pentru examene și concursuri – 2 ediții și Tehnici chirurgicale - de fapt editia a 3-a, adăugită) conțin o schemă de prezentare a cazului și descrierea sintetică a tehnicilor chirurgicale.
  • toate se mai găsesc prin anticariate, dar trebuie căutate

Aici sunt 2 linkuri pentru




image