image



Rezecţia capului pancreatic cu păstrarea duodenului

 Există 2 variante principale ale operației :

Operaţia Beger

Rezecţia capului pancreatic cu prezervarea duodenului (descrisă de Beger) este indicată la pacienţii cu pancreatită cronică predominant cefalică care au dureri mari netratabile. Obstrucţia biliară datorată fibrozei şi inflamaţiei poate fi tratată simultan prin această operaţie. În această operaţie se rezecă o porţiune din capul pancreatic păstrându-se o margine de ţesut pancreatic lipită de cadrul duodenal împreună cu arcadele pancreatico-duodenale care îi asigură vascularizaţia. O parte a procesului uncinat poate lăsată pe loc sau procesul poate fi complet rezecat – în funcţie de dificultăţile tehnice implicate.

Timpii operaţiei sunt:

 

 

Laparotomia. Mobilizarea flexurii colice drepte

  • laparotomie: mediană supraombilical sau bisubcostală
  • pentru expunerea cea mai bună a capului pancreatic este necesară mobilizarea flexurii hepatice a colonului şi retracţia ei în sens inferior
  • adesea este necesar să fie mobilizată cu blândeţe şi baza mezocolonului transvers care întretaie capul pancreasului
  • în cursul acestei manevre trebuie evitată sfâşierea ramurilor venoase care vin de la colonul transvers spre vena mezenterică superioară

 

Decolarea duodeno-pancreatică

  • se incizează peritoneul parietal posterior lateral de porţiunea a doua a duodenului
  • prin disecţie boantă (cu degetele) se ridică duodenul şi capul pancreatic de pe vena cavă inferioară (manevra Kocher)
  • combinând disecţia boantă cu cea ascuţită aderenţele peritoneale la marginea laterală a peritoneului sunt desfăcute spre punctul în care duodenul trece înapoia vaselor mezenterice superioare
  • limita superioară a a mobilizării este marginea dreaptă a ligamentului hepato-duodenal
  • înapoia capului pancreatic disecţia este limitată medial de artera mezenterică superioară
  • după mobilizarea completă a capului pancreatic poate fi vazută vena cavă inferioară şi pot fi palpate aorta şi artera mezenterică superioară

 

 

 

Palparea capului pancreatic

  • după decolare capul pancreatic şi procesul uncinat pot fi palpate între police şi degete. Manevra este utilă pentru identificarea localizarea (pseudo)tumorii şi identificarea ariei pentru biopsie
  • puncţia aspirativă cu ac fin (22 G) urmată de examen citologic poate fi necesară în cazul suspiciunii de malignitate
  • o alternativă la puncţia cu ac fin este puncţia cu ac tăios cu recoltarea unui fragment tisular pentru examen histopatologic extemporaneu
   

 

Identificarea venei mezenterice superioare

  • identificarea VMS la trecerea sa înapoia colului pancreasului
  • VMS poate fi găsită urmărind vena colică medie până la intrarea ei în VMS
  • disecţia ţesutului periad-ventiţial al VMS înapoia colului pancreatic trebuie făcută la distanţă de venă, disecţia avansând de-a lungul suprafeţei anterioare a venei

 

 

Disecţia arterei hepatice

  • se identifică artera hepatică deasupra colului pancrea-tic şi se disecă cu atenţie la distanţă de marginea pancreasului
  • artera gastroduodenală se ligaturează expunând supra-faţa anterioară a venei porte
  • se face un tunel înapoia coluluipancreatic (între col şi vena portă): planul de disecţie dintre faţa anterioară a venei porte şi faţa posterioară a colului pancreatic este dezvoltat în sens inferior

 

Secţionarea colului pancreasului

  • colul pancreasului se secţionează deasupra confluenţei dintre VMS şi VP
  • se pun fire hemostatice (3-0) pe marginea superioară şi inferioară a pancrea-sului de o parte şi de alta a viitoarei incizii pentru a limita hemoragia din arterele margi-nale
  • se introduce o pensă înapoia coluli pan-creatic pentru a proteja VP şi VMS în cursul inciziei. Se ridică glanda cu pensa, apoi se secţionează colul cu electrocauterul.

 

 

 

Secţionarea venelor capului pancreatic

  • tracţionând cu blândeţe capul pancreatic spre dreapta se expun venele care duc sângele de la capul pancreasului la VP şi VMS.
  • aceste vene se ligaturează cu fire 4-0 şi apoi sunt secţionate

 

Separarea capului pancreatic de CBP și rezecţia capului pancreatic

  • se rezecă capul pancreatic păstrând o margine de ţesut spre duoden
  • calea biliară principală se lasă parţial încastrată în această margine de ţesut pancreatic restant de-a lungul marginii mediale a duodenului
  • dacă CBP este obstruată de fibroza capului pancrea-tic este necesar ca ductul să fie eliberat suficient (astfel încât să proemine în spaţiul creat prin rezecţia capului pancreatic)
  • rezecţia capului pancreatic se continuă de-a lungul unei linii paralele cu marginea stângă a duodenului, la aprox. 1 cm de aceasta
  • în cursul rezecţiei trebuie menajate vasele pancreatico-duodenale inferioare care asigură (după ligatura arterei gastroduodenale) vascularizaţia ţesutului pancreatic restant şi a duodenului

Aspectul după rezecţia capului pancreatic

  • după rezecţia completă: CBP proemină în spaţiul creat, artera pancreatico-duodenală inferioară păstrată.
  • o porţiune din procesul uncinat poate fi lăsată pe loc înapoia VP şi VMS
  • ductul pancreatic vizibil atât în porţiunea restantă a capului pancreatic, cât şi la nivelul corpului pancreatic
  • disecţia ţesutului periad-ventiţial al VMS înapoia colului pancreatic trebuie făcută la distanţă de venă, disecţia avansând de-a lungul suprafeţei anterioare a venei

Anastomozele pancreatico-jejunale

  • se face o anastomoză cu corpul pancreasului (la stânga) și una cu porțiunea din capul pancreatic rămasă pe duoden (la dreapta)
  • se prepară o ansă jejunală în Y a la Roux; la dreapta vaselor colice medii se face o breşă în mezocolonul transvers prin care se trece ansa în Y
  • anastomoza între capătul ansei în Y şi corpul pancreatic: în unul sau 2 straturi (fire 3-0)
  • jejunotomie longitudinală pe 1,5-2 cm lungime
  • porţiunea restantă din capul pancreatic se anastomozează L-L cu ansa jejunală exclusă
  • dacă nu a fost rezecat, procesul uncinat trebuie inclus în anastomoza dreaptă
                                        
                                   
  • se poate opta și pentru tehnica duct la mucoasă – preferabil protezate pe stent pierdut
  • dacă ductul biliar obstruat nu a fost suficient eliberat se face o coledocotomie longitudinală urmată de o anastomoză coledoco-jejunală L-L

Drenaj. Celiorafie

  • în vecinătatea ambelor anastomoze se pot plasa drenaje
  • jejunostomie de alimentaţie (optional)
  • celiorafie

Operaţia Frey

            Rezecţia capului pancreatic cu prezervarea duodenului descrisă de Frey diferă de cea descrisă de Beger prin aceea că nu se rezecă în întregime capul, ci doar porţiunea centrală a capului pancreasului este enucleată. Rămâne o cavitate centrală largă la nivelul capului pancreatic, mărginită de o lamă porţiune îngustă de ţesut pancreatic. Ductul pancreatic principal (Wirsung) este deschis longitudinal. Cavitatea pancreatică şi ductul pancreatic deschis sunt anastomozate cu o ansă jejunală exclusă în Y a la Roux.

             Indicaţiile operaţiei Frey sunt aceleaşi cu ale operaţiei Beger (pacienţi cu pancreatită cronică predominant cefalică care au dureri mari netratabile, obstrucţie biliară prin fibroza capului pancreatic).

Timpii operaţiei sunt:

 

 

 

Laparotomia. Mobilizarea flexurii colice drepte

  • laparotomie: mediană supraombilical sau bisubcostală
  • pentru expunerea cea mai bună a capului pancreatic este necesară mobilizarea flexurii hepatice a colonului şi retracţia ei în sens inferior
  • adesea este necesar să fie mobilizată cu blândeţe şi baza mezocolonului transvers care întretaie capul pancreasului
  • în cursul acestei manevre trebuie evitată sfâşierea ramurilor venoase care vin de la colonul transvers spre vena mezenterică superioară

 

 

Decolarea duodeno-pancreatică

  • se incizează peritoneul parietal posterior lateral de porţiunea a doua a duodenului
  • prin disecţie boantă (cu degetele) se ridică duodenul şi capul pancreatic de pe vena cavă inferioară (manevra Kocher)
  • combinând disecţia boantă cu cea ascuţită aderenţele peritoneale la marginea laterală a peritoneului sunt desfăcute spre punctul în care duodenul trece înapoia vaselor mezenterice superioare
  • limita superioară a a mobilizării este marginea dreaptă a ligamentului hepato-duodenal
  • înapoia capului pancreatic disecţia este limitată medial de artera mezenterică superioară
  • după mobilizarea completă a capului pancreatic poate fi vazută vena cavă inferioară şi pot fi palpate aorta şi artera mezenterică superioară

 

 

Accesul  bursa omentală

  • pentru accesul la corpul pancreatic se deschide bursa omentală prin secţionarea ligamentului gastro-colic inferior de vasele gastrepiploice
  • alternativ: decolarea colo-epiploică; în imediata vecinătate a colonului transvers există un plan avascular la nivelul căruia se face separarea; deschiderea bursei omentale se face ușor dacă această separare se începe la stânga liniei mediane; disecția trebuie făcută cu atenție pentru a nu leza vasele colice medii
  • pentru un acces cât mai bun asupra corpului pancreatic se ligaturează vena gastroepiploică dreaptă cât mai aproape de vărsarea sa în VMS

 

                                                          
           
                                                     

 

 

Identificarea ductului pancreatic

  • prin ecografie intraope-ratorie se identifică ductul pancreatic principal
  • confirmarea localizării ductului Wirsung se face prin puncţie-aspiraţie cu ac de 20 G

 

 

Incizia ductului Wirsung

  • se incizează capsula pancreatică deasupra locaţiei ductului pancreatic definită prin aspiraţie
  • disecţia avansează în profunzimea parenchimului pancreatic până la ductul Wirsung, care se incizează
  • cu ajutorul unei pense în unghi drept incizia în ductul Wirsung este extinsă progresiv pe toată lungimea corpului pancreatic
  • calculii inntraductali se extrag cu o pensă

 

Continuarea ductotomiei. Cateterizarea coledocului

  • incizia ductului este continuată la nivelul capului pancreatic (până la 1-2 cm de ampula vateriană). La acest nivel ductul se orientează inferior şi posterior, fiind acoperit de un parenchim pancreatic mai gros
  • printr-o mică coledo-cotomie se introduce intracoledocian o sondă metalică (Benique, Bakes) sau o sondă de plastic (de tip Tiemann) . Aceasta se trece cu blândeţe prin papilă până în duoden şi serveşte ca ghid pentru identificarea coledocului în cursul disecţiei în interiorul capului pancreatic

Rezecţia capului pancreatic

  • se aplică o serie de fire hemostatice (3-0) pe marginea dreaptă a capului pancreatic (paralel cu duodenul)
  • rezecţia pe bucăţi a porţiunii centrale a capu-lui pancreatic (mărit şi fibrozat) începe dinspre ductul pancreatic deschis anterior spre exterior
  • disecţia înaintează de-a lungul marginii coledocului. Pentru a evita lezarea coledocului poziţia acestuia trebuie verificată prin palpare (având ca reper sonda Benique introdusă anterior). Coledocul rămâne parţial încastrat în ţesutul pancreatic restant ataşat de duoden, dar trebuie eliberat medial astfel încât bombează în spaţiul rămas după rezecţie
  • rezecţia în profunzime a capului pancreatic este ghidată cu ajutorul unui deget înapoia capului pancreatic mobilizat
  • se lasă o margine subţire de ţesut pancreatic în porţiunea profundă (posterioară)
  • spre stânga se lasă de asemenea o margine subţire de ţesut pancreatic spre VP şi VMS
                 

Drenajul coledocian. Anastomoza pancreatico-jejunală

  • se extrage sonda Benique din coledoc; la nivelul coledocotomiei se plasează un tub Kehr si se face coledocorafia pe tub
  • se prepară o ansă jejunală în Y şi se trece prin mezocolonul transvers astfel incât să poată fi “aşezată” de-a lungul pancreasului fără tensiune
  • anastomoza poate fi făcută în unul sau două straturi (stratul extern – fire separate 3-0 între capsula pancreatică şi sero-musculara jejunului; stratul intern – surjet 3-0 între capsula pancreatică şi toată grosimea jejunului)
    • dacă se face anastomoza in 2 straturi se procedează în urmatoarea ordine:
    • stratul sero-capsular posterior
    • incizia intestinului pe marginea antimezenterică
    • stratul entero-pancreatic posterior (sutura încarcă total intestinul, iar la nivelul pancreasului se ia capsula o porțiune din parechimul adiacent și ductul Wirsung deschis)
    • stratul entero-pancreatic anterior
    • stratul sero-capsular anterior toate suturile se fac cu puncte separate de sutură
  • pentru anastomoza într-un singur strat se prodcedează în felul următor:
    • incizia intestinului pe marginea antimezenterică
    • sutura entero-pancreatică posterioară cu fire separate
    • sutura entero-pancreatică anterioară cu fire separate
  • nu este necesară poziţionarea mucoasă la mucoasă. Este necesară ancorarea fermă a jejunului peste defectul pancreatic la capsula şi parenchimul pancreatic fibrozat
       

 

 

 

 

Anastomoza jejuno-jejunală de la piciorul ansei în Y

  • termino-laterală - în dublu strat sau în strat unic
 
 




image