Histerectomia radicală

Scopul operaţiei

Histerectomia radicală îndepărtează:

• uterul (de obicei împreună cu anexele),
• parametrele,
• treimea superioară a vaginului împreună cu paracolpiul,
• ganglioniii limfatici cuprinși între arterele iliacă externă și iliacă internă,
• ganglionii limfatici din fosa obturatorie

Pregătirea

• o doză de anticoagulant (Fraxiparine, Clexane etc.) în seara din preziua operaţiei
• sul sub nivelul sacrului (ajuta la expunerea pelvisului în cursul operatiei); se coboara când se începe celiorafia
• sondă uretro-vezicală (asigură golirea continuă a vezicii; în acest fel evităm ca vezica să proemine înspre abdomen – “vezica plină devine organ abdominal”)
• lavajul vaginului cu betadină înainte de pregătirea câmpului operator propriu-zis

Calea de acces. Expunerea

• celiotomia mediană subombilicală
• ar mai intra în discuţie celiotomia Cherney
• totuși, fiind vorba de o operație oncologică, considerentele estetice sunt secundare … așadar celiotomia mediană pubo-ombilicală (de fapt depășind ombilicul cu 2-3 cm)
• poziţia Trendelenburg - 15-20°
• se plasează un depărtător autostatic
• o valvă plasată cranial de pube menţine vezica în afara spaţiului de lucru
• intestinul este împins în sens cranial şi menţinut cu 2-3 comprese
• pe fiecare corn uterin se aplică câte o pensă Kocher curbă; acestea vor fi folosite la tracţiunea uterului în cursul operaţiei; pentru ca manevrarea uterului să fie uşoară pensele se aplică cu concavitatea spre uter

Tehnica operaţiei

Limfadenectomia iliacă

Se disociază și se îndepărtează țesutul conjunctivo-adipos de deasupra mușchiului psoas, de-a lungul vaselor iliace externe. Nervul genito-femural rămâne pe mușchiul psoas, deși uneori poate fi mobilizat. Spre lateral limfadenectomia se oprește la nivelul nervului genito-femural, iar spre medial limita este artera iliacă internă.

Țesutul adipos e îndepărtat de pe vasele iliace externe de la bifurcația v. iliace comune la intrarea în canalul femural. Îndepărtarea se face prin combinarea disecției boante cu cea ascuțită, folosind foarfeca (atât ca instrument tăios, cât și închisă ca instrument bont), pensa Overholt și cauterul. Pentru îndepărtarea țesutului adipos de pe vasele iliace se poate folosi tehnica obișnuită de clampare-secționare-ligatură sau se poate folosi coagularea combinată cu disecția boantă. Foarfeca închisă se folosește pt. disecția boantă în special în contact cu vena. Pentru manevrarea vaselor se folosesc lațurile și departătorul Desmares („de pleoapă”). Limita distală a limfademnectomiei pe vasele iliace este vena circuflexă iliacă.

Limfadenectomia pe artera iliacă comună: țesutul conjunctivo-adipos se ridică în sens retrograd de-a lungul arterei iliace comune și parțial în lungul venei iliace comune. Ureterul trebuie văzut pe tot parcursul acestei manevre pentru a evita lezarea lui. Precauție: ganglionii situați lateral de artera iliacă comună trebuie îndepărtați; aceștia sunt situați anterior de vena iliacă comună, care la acest nivel depășește în lateral artera.

Limfadenectomia fosei obturatorii

Pentru evidențierea fosei obturatorii este necesară mobilizarea vaselor iliace externe. Mobilizarea se poate face spre medial (abordul lateral) sau spre lateral (abordul medial).

Limfadenectomia între artera și vena iliacă externă și lateral de artera iliacă externă se face mobilizând după necesitate vasele cu ajutorul depărtătorului Desmares. Precauție: limfadenectomia extensivă poate duce la lifedemul membrului inferior. Radicalitatea limfadenectomiei este determinată de mărimea tumorii.

Având nervul obturator în câmpul vizual se începe limfadenectomia dinspre partea distală a fosei. Se ridică țesutul adipos situat anterior de nervul obturator. Numai dacă la computer-tomografia preoperatorie s-au evidențiat metastaze în ganglionii obturatori se ridică și ganglionii situați posterior de nervul obturator; disecția se face cu atenție pentru a evita lezarea vaselor obturatorii.

Disecția spațiului pararectal. Ligatura arterei uterine și a ligamentului cardinal

Se îndepărtează țesutul dintre artera iliacă internă și rect.

Artera ombilicală obliterată (cunoscută sub numele de ligamentul ombilical lateral) este ramura terminală a arterei iliace interne.

Artera uterină trebuie identificată și eliberată de țesutul conjunctiv din jur. Artera uterină este prima ramură cu direcție medială a arterei iliace interne.

Urmează expunerea ligamentul cardinal între spațiul pararectal și cel paravezical. Izolarea arterei uterine în ligamentul cardinal permite izolarea ulterioară a ureterului în tunelul Wertheim. Spațiile pararectal și paravezical (între care se află ligamentul cardinal) sunt avasculare.

Ligamentul cardinal și artera uterină pot fi palpate având între index și medius (degetul medius în spațiul pararectal, iar indicele în spațiul paravezical). Manevra trebuie făcută cu delicatețe pentru a evita sfâșierea unor ramuri ale venei uterine. Artera uterină este prima ramură orientată spre medial a arterei iliace interne; artera rectală mijlocie are de asemenea o direcție medială, dar este situată puțin mai inferior.

Se ligaturează artera uterină la origine. Ligamentul cardinal se secționează între 2 pense cât mai aproape de peretele pelvin.

În urma secționării ligamentului cardinal spațiile pararectal și paravezical sunt unite. Ligamentul ombilical lateral poate fi văzut clar în continuarea arerei iliace interne. Capătul distal al arterei uterine secționate este folosit ca reper pentru continuarea disecției.

Disecția ureterelor. Secționarea ligamentelor utero-sacrate și deschiderea spațiului recto-vaginal. Mobilizarea rectului

Mobilizarea completă a ureterelor este esențială. Cu toate acestea disecția lor nu trebuie făcută prea aproape de advențiție (risc de devascularizare); disecția se face păstrând o lamă subțire de țesut conjunctiv periureteral. Eventualele puncte de hemoragie se rezolvă prin electrocoagulare; aplicarea curentului trebuie să fie scurtă pt. a evita necroza.

Se aplică o pensă tare (de tip Kocher) pe fiecare ligament utero-sacrat, apoi fiecare ligament se secționează și se ligaturează cu fir sprijinit. În continuare se secționează peritoneul între cele 2 ligamente uterosacrate. În acest fel se deschide septul recto-vaginal.

Se secționează aderenţele dintre rect și vagin. Pentru aceasta uterul este tracționat ferm în sens caudal și ventral, iar rectul este întins dorsal. În acest fel se întinde țesutul dintre rect și vagin și secționarea aderențelor se face fără riscul lezării rectului.

Disecția uretelor în canalul ureteral

Ajutorul întinde ureterul în așa fel încât operatorul să poată diseca țesutul conjunctiv supraiacent fără riscul ca instrumentul de disecție să-l lezeze. Pentru disecție se poate folosi o foarfecă boantă sau o pensă Overholt.

În continuare se eliberează ureterul din țesutul conjunctiv subiacent până la implantarea ureterului în vezică. Disecția se operește unde ureterul este tangent la vezică; continuarea disecției dincolo de acest punct expune la riscul de fistulă.

Mobilizarea vezicii. Secționarea paracolpiului

Pentru expunerea paracolpiului drept uterul este tracționat spre stânga. Se aplică cât mai lateral posibil pense autostatice și paracolpiul se secționează și se ligaturează. Apoi se tracționează uterul spre dreapta și se procedează similar cu paracolpiul stâng.

Secționarea vaginului

Pe marginea dreaptă și stângă a vaginului se aplică fire sau pense (Kocher) de tracțiune. Pe vagin, la o distanță suficientă de col (2-3 cm) se aplică o pensă Wertheim apoi vaginul se secționează.

După îndepărtarea uterului se văd pe fiecare parte vasele iliace externe, nervul obturator , artera iliacă internă și ureterul (tip Piver-Rutledge III).

Închiderea bontului vaginal. Drenajul

Închiderea vaginului se face cu surjet de vicryl. Drenajul este obligatoriu; limforagia postoperatorie exteriorizată prin tuburile de drenaj este importantă și persistentă.