Scopul operatiei
Pregatirea
Mijloacele de fixare ale uterului
Observatii
Calea de acces. Expunerea
Histerectomia totala

• Ligatura - sectionarea ligamentelor rotunde
• Deschiderea ligamentelor largi
• Ligatura - sectionarea tubelor si vaselor utero-ovariene
• Decolarea vezicii de pe colul uterin
• Ligatura arterelor uterine
• Ligatura ligamentelor cardinale
• Ligatura ligamentelor utero-sacrate
• Sutura bontului vaginal
• Peritonizarea. Drenajul

Histerectomia subtotala
Histerectomia intrafasciala
Histerectomia după boală inflamatorie pelvină

Imagini intraoperatorii

Scopul operatiei:

• Indepartarea uterului in totalitate impreuna cu anexele => histerectomia totala cu anexectomie bilaterala

• Indepartarea uterului – pastrarea anexelor => histerectomia totala interanexiala

• Indepartarea corpului uterin – pastrarea colului uterin => histerectomia subtotala

• Indepartarea uterului impreuna cu portiunea superioara a vaginului si cu teritoriul limfatic => limfadenohisterectomie ( histerectomia Wertheim )

Pregatirea:

• sul sub nivelul sacrului (ajuta la expunerea pelvisului în cursul operatiei); se coboara când se începe celiorafia

• sonda uretro-vezicala (asigura golirea continua a vezicii; în acest fel evitam ca vezica sa proemine înspre abdomen – “vezica plina devine organ abdominal”)

• pregatirea vaginului:

• ovule cu betadina 2 x 1 /zi 2-3 zile înainte de operatie

• lavajul vaginului cu solutie betadina înainte de pregatirea câmpului operator propriu-zis

• facultativ: mesa intravaginala

Uterul si anexele sunt fixate prin:

• ligamentele lombo-ovariane

• ligamentelel rotunde

• ligamentele largi

• vasele uterine

• arterele cervico-vaginale

• ligamentele utero-sacrate

Asadar operatia (histerectomia totala cu anexectomie bilaterala) implica:

• ligatura / sectionarea ligamentului lombo-ovarian - bilateral

• ligatura / sectionarea ligamentului rotund - bilateral

• sectionarea ligamentului larg - bilateral

• ligatura / sectionarea arerei uterine - bilateral

• ligatura / sectionarea arterei cervico-vaginale - bilateral

• ligatura / sectionarea ligamentului utero-sacrat - bilateral

• sectionarea vaginului

• inchiderea vaginului

• ± suspendarea bontului vaginal; peritonizarea

3. Pe durata operatiei este esentiala tractiunea asupra uterului. Pentru aceasta se folosesc 2 pense Mikulicz aplicate pe fiecare corn uterin cu concavitatea spre uter. Se poate folosi si o pensa "uterina" (denumita de obicei Museaux, desi nu este singurul model) aplicata pe fundul uterului sau chiar un tirbuson insurubat in corpul uterin. Aceste instrumente permit intinderea ligamentelor si rasturnarea uterului in diferite directii in functie de necesitatea de moment.

4.Structurile anatomice invecinate care ar putea fi lezate sunt ureterul si vezica urinara. Ureterul este cel mai expus riscului de lezare in cursul ligaturii arterei uterine si arterei cervico-vaginale. Utreterul trece la cca 1 cm lateral de colul uterin; pediculii uterin si cervicovaginal pot fi insa cu usurinta ligaturati in siguranta daca pensa faure se aplica prin "alunecare" pe col (bratele pensei larg deschise se plaseaza anterior si posterior de col; pensa se inchide lent astfel incat sa alunece pe col si sa se inchida chiar tangent pe col; in acest fel ureterul ramane lateral de pensa; ligatura va fi plasata apoi razant pe pensa.

Vezica urinara se decoleaza cu usurinta de pe col. Doar in cazul unor interventii obstetricale anterioare (cezariana) pot fi aderente stranse care fac manevra dificila. In cursul inchiderii bontului vaginal se va evita prinderea vezicii in sutura (vezica va fi tinuta cu o valva departe de marginea bontului vaginal).

Calea de abord poate:

• celiotomia mediana subombilicala
• celiotomia Pfannenstiel
• celiotomia Cherney
• celiotomia Maylard

Se deschide cavitatea peritoneala si se plaseaza un departator autostatic. O valva plasata superior de pube mentine vezica în afara spatiului de lucru. Intestinul este împins în sens cranial si mentinut cu 2-3 comprese. Pe fiecare corn uterin se aplica câte o pensa Kocher curba; acestea vor fi folosite la tractiunea uterului în cursul operatiei; pensele se aplica cu concavitatea spre uter, de-a lungul marginii laterale a acestuia astfel încât sa aiba si actiune de hemostaza.

În timp ce un ajutor tractioneaza uterul în sens superior si lateral (pentru a întinde ligamentul larg), iar al doilea ajutor “împinge” vezica urinara posterior de pube operatorul sectioneaza foita anterioara a ligamentului larg. Manevra se face pe fiecare parte. Inciziile se continua la nivelul peritoneului vezico-uterin, deasupra liniei de reflexie a peritoneului de pe uter pe vezica. În acest fel peritoneul vezical e despartit de cel uterin si devine posibila decolarea vezicii de pe colul uterin.

Ureterul se identifica prin tranparenta peritoneului parietal posterior. În caz de dubiu se incizeaza peritoneul si se evidentiaza clar ureterul; localizarea ureterului trebuie cunoscuta pentru a evita lezarea sau în cursul etapelor operatorii ulterioare.

Se patrunde cu degetul prin ligamentul larg în apropierea uterului, între uter si extremitatea mediala a ovarului; peritoneul ligamentului larg este la acest nivel subtire si poate fi penetrat cu degetul; daca peritoneul este prea rezistent se taie cu o foarfeca.

Prin bresa creata în ligamentul larg se aplica o pensa hemostatica pe tuba si ligamentul utero-ovarian cât mai aproape de uter. Daca se face histerectomia cu pastrarea anexelor e important ca pensele care se aplica pe tuba si ligamentul larg sa fie plasate cât mai aproape de uter; plasarea lânga ovar (si ligatura subsecventa) poate afecta aportul sanguin al ovarului.

Sectionarea tubei si ligamentului utero-ovarian urmata de ligatura pediculului cu fir sprijinit rezorbabil. În acelasi mod se sectioneaza si se ligatureaza tuba si ligamentul utero-ovarian de pe partea opusa.

Daca se face si anexectomia se ligatureaza in mod asemanator ligamentul lombo-ovarian. Ligatura trebuie plasata imediat lateral de ovar pt. a nu risca lezarea ureterului.

Vezica este eliberata de pe colul uterin folosind foarfeca si disectia ascutita. Aderentele dintre vezica si uter sunt dense la pacientele care au în antecedente operatie cezariana; aceste aderente se vor sectiona cu grija pentru a nu leza vezica urinara. Vezica trebuie decolata de pe col pâna dincolo de limita inferioara a acestuia.

Daca planurile nu pot fi identificate se poate folosi tehnica histerectomiei intrafasciale.

Ligatura arterei uterine:

• ajutorul tractioneaza fundul uterului spre stânga

• se aplica o pensa tare (de obicei Faure) cu vârful spre colul uterin, paralel cu marginea laterala dreapta a uterului, cât mai aproape de uter

• ureterul se fla la mai putin de 2 cm de marginea uterului; este deci esential ca pensa sa fie aplicata razant la marginea laterala a uterului; pentru a evita lezarea ureterului pensa se aplica dinpre uter, “alunecând-o” spre marginea laterala a uterului

• se sectioneaza pediculul uterin clampat anterior si se ligatureaza sprijinit cu un fir gros cu rezorbtie lenta

• pentru a preveni sângerarea din marginea uterina sectionata (provenind din pediculul uterin contralateral) se aplica o pensa sau un fir hemostatic (în X) pe marginea uterina sectionata. Daca se foloseste o pensa hemostatica, aceasta se scoate dupa ligatura pediculului uterin din stânga.

• sectionarea pediculului se face pâna la 1 mm de capatul pensei, “punctul de sprijin” al ligaturii se face la cca 1 mm sub vârful pensei. Manevra împiedica sâgerarea la scoaterea pensei.

Se procedeaza similar si pe partea stânga; se scoate pensa de hemostaza din dreapta.

Ligatura ligamentului utero-sacrat drept:

• un ajutor trage uterul întinzând ligamentele utero-sacrate (prin tractiune apare câte o coarda de fiecare parte data de ligamentul utero-sacrat repsectiv învelit de peritoneu)

• se aplica o pensa tare (Kocher) cât mai aaproape de col pe ligamentul din dreapta

• se sectioneaza ligamentul utero-sacrat deasupra pensei aplicate si se ligatureaza cu un fir sprijinit cu rezorbtie lenta

Închiderea bontului vaginal se face cu un surjet dintr-un material cu rezorbţie lentă.

Se începe la mijlocul tranşei de secţiune vaginală; sutura merge spre una din marginile laterale, apoi se întoarce spre cealaltă margine laterală; în final se întoarce la mijoc şi se face nodul de încheiere a suturii. Firul se foloseşte pentru tracţiune până la verificarea hemostazei, după care se secţionează. Pe măsură ce sutura progresează pensele de tracţiune de pe tranşă vaginală se scot. Pe parcursul suturii vezica este ţinută cu o valvă de un ajutor pentru a nu fi prinsă în sutură.

Eventual bontul vaginal poate fi suspendat la bonturile ligamentelor rotunde.

Peritonizarea este facultativa; daca se opteaza pentru ea, peritoneul se sutureaza cu un fir continuu.

Drenajul pelvin este facultativ – în conditiile unei hemostaze bune.

Celiorafia.

Pensarea, sectionarea si ligatura pediculilor vasculari - ca mai sus.

De o parte si de alta a colului se aplica câte o pensa Kocher cu rol hemostatic.

Se face apoi o incizie pe fata anterioara a colului si una pe fata posterioara

• atentie! la vezica urinara si respectiv la rect

Se decupeaza din col (cu bisturiul sau electrocauterul) un fragment de forma unui con.

Sutura bontului colului:

• firele se trec dinspre posterior spre anterior
• cat mai aproape de varful conului
• se incepe din dreptul ligamentului utero-sacrat
• firele se pastreaza nelegate pana se trec toate
• se pot prinde si bonturile lig. rotunde

Histerectomia intrafasciala

Tehnica histerectomiei intrafasciale este utila atunci când reperele anatomice uzuale nu pot fi identificate (fiind modificate de aderente dense datorate unor afectiuni anterioare).

Tehnica vizeaza pastrarea unui plan sigur în care se evita lezarea vezicii urinare si rectului. Disectia continua circumferential pâna la deschiderea vaginului, dupa care uterul este îndepartat.

După ligatura pediculilor vasculari uterini se face o incizie transversală în partea superioară a colului uterin; incizia interesează doar planul fascial superficial şi nu pătrunde în stroma colului. Scopul acestei incizii este să permită “jupuirea” fasciei de pe col, evitând lezarea vezicii urinare anterior şi a rectului posterior. În cursul acestei jupuiri este esenţială tracţiunea uterului în sens cranial pentru a ajuta la definirea planurilor tisulare.

Inciza posterioară se face deasupra inserţiilor ligamentelor utero-sacrate. Ligamentele utero-sacrate devin evidente sub forma unor plice peritoneale prin tracţiunea fermă a uterului.

Când rectul e dens aderent (iar limita sa nu poate fi recunoascută) fascia posterioară e reperată cu 2 pense Pean şi disecată cu foarfeca de pe stroma colului.  În cursul disecţiei sunt întâlnite inserţiile ligamentelor cardinale şi utero-scrate; acestea sunt secţionate şi ligaturate în acelaşi mod ca şi în cazul histerectomie extrafasciale.

Histerectomia după boală inflamatorie pelvină

Consecutiv unei boli inflamatorii pelvine se pot constitui aderenţe şi cicatrici care fac reperele anatomice uzuale greu sau chir imposibil de identificat.

În această situaţie în desfăşurarea operaţiei trebuie să pornim de la câteva principii:

• secţionarea ligamentelor rotunde permite deschiderea spaţiului retropubian, care este în general neafectat de procesul inflamator şi în care reperele anatomice rămân vizibile

• ureterul trebuie clar identificat pentru a nu fi lezat accidental în cursul disecţiei

• când planul dintre vezica urinară şi colul uterin nu poate fi identificat se alege tehnica intrafascială; dacă şi aceasta este prea riscantă, atunci se va alege histerectomia subtotală

• disecţia atentă şi măsurile de precauţie sunt necesare pentru a evita lezarea unor elemente anatomice delicate în cazul unui pelvis cu reperele anatomice modificate

Imagini intraoperatorii