Duodenopancreatectomia cefalică

Scopul operaţiei
Pregătirea
Mijloacele de fixare
Variante anatomice
Laparotomia. Inspecţia cavităţii peritoneale
Timpii principali ai rezecției
Manevra Cattell-Braash
Manevra Kocher extinsă
Disecţia portală

Secţionarea ligamentului gastrocolic. Ligatura venei gastroepiploice drepte.
Identificarea  și disecţia venei mezenterice superioare
Ligatura arterei gastroduodenale
Tunelul retropancreatic
Secţionarea CBP

Secţionarea stomacului
Secţionarea jejunului. Descrucișarea
Secţionarea pancreasului. Disecţia periportală. Rezecţia procesului uncinat
Timpii principali ai reconstruncţiei
Anastomoza pancreatico-jejunală

prin invaginare
tehnica ducto-mucoasă termino-laterală
prin telescopare

= indepartărea duodenului, capului pancreatic și coledocului terminal

Schema rezecţiei este:

Operaţia se practică de obicei pentru:

• neoplasm de cap de pancreas
• neoplasm de coledoc terminal
• ampulom vaterian

Pot exista și alte indicaţii, dar acestea derivă din situaţii clinice particulare.

Chestiunea esenţială este aprecierea rezecabilităţii.

Contraindicaţiile operaţiei sunt:

• prezenţa metastazelor hepatice/sau peritoneale - contraindicaţie absolută
• invazia în vasele retroperitoneale mari (vena cavă inferioară, vena porta, vena și artera mezenterică superioară); intră în discuţie duodenopancreatectomia cefalică supraradicală (cu protezare vasculară), dar operaţia are riscuri și comorbidităţi importante

Pentru aprecierea rezecabilităţii este esenţială investigarea preoperatorie prin computer-tomografie. Aceasta arată dacă ...

• ... dacă există metastazele hepatice
• ... dacă există ascită (=> carcinomatoză peritoneală)
• ... dacă există invazie în vasele retroperitoneale mari

Pregătirea preoperatorie mai cuprine:

• sfincterotomia endoscopică si stentarea coledociană; are avantajul că rezolvă obstructia biliară și colestaza, dar are dezavantajul că după ea se reduce diametrul CBP și anastomoza coledoco-jejunală devine mai dificilă
• administrarea parenterală de vitamină K (fitomenadion) dacă icterul e insoţit de alterarea coagulogramei
• o rezervă de sânge izogrup izoRh trebuie pregatită (2-4 unităţi de masă eritrocitară)

Variante anatomice

• două variante vasculare trebuie căutate pe computer-tomografia preoperatorie și recunoscute intraoperator
• artera hepatică dreaptă poate avea originea în artera mezenterică superioară; în acest caz ea se palpează pe partea dreaptă a pedicullui hepatic
• artera hepatică comună poate avea originea în artera mezenterică superioară; această variantă trebuie căutată în cursul disecției portale; se vor evita ligaturile vasculare până când identificarea tuturor elementelor vasculare nu a fost încheiată

Rezecţia își propune indepărtarea în bloc a duodenului, capului pancreatic și coledocului terminal. Acest bloc este fixat prin:

• continuitatea dintre stomac și duoden
• continuitatea dintre duoden și jejun
• continuitatea dintre capul pancreatic și corpul pancreatic
• continuitatea dintre coledocul supraduodenal și cel retroduodenal și intrapancreatic
• peritoneul care trece de pe faţa anterioară a duodenului pe peretele abdominal posterior
• ligamentul Treitz, care suspendă unghiul duodeno-jejunal
• pediculii vasculari:
  • vasele gastroepiploice drepte
  • artera gastro-duodenală
  • vasele gastrice drepte
  • ramuri ale vaselor mezenterice superioare destinate primei porţiuni a jejunului
  • vasele pancreatico-duodenale superioare și inferioare
  • cateva mici vene ale capului pancreatic care se varsă direct în portă
• ţesut conjunctiv avascular care fixează pancreasul și duodenul la structurile anatomice învecinate

• incizie bisubcostală sau mediană supraombilicală
• inspecţia cavităţii peritoneale, a suprafeţei ficatului; palparea ficatului
  • pentru descoperirea eventualelor metastaze (=> contraindică rezecţia)
  • eventual ecografie hepatică intraoperatorie
• atenţie particulară: baza mezocolonului transvers, medial de ligamentul Treitz (vasele colice medii pot fi invadate de tumoră => poate fi necesară şi o rezecţie parţială de colon)
• ganglionii limfatici de la baza mezocolonului transvers de-a lungul vaselor mezenterice superioare trebuie de asemenea cercetate (metastazele ganglionare în această arie contraindică rezecţia => EHP extemporaneu)

•  incizia omentului mic; evaluarea ganglionilor limfatici celiaci; o biopsie poate fi necesară (ganglionii duri, ficşi; pentru ganglionii moi şi mobili biopsia nu e necesară)
  • metastazele la nivelul acestor ganglioni contraindică rezecţia

Timpii principali ai rezecției

Timpii principali ai rezecției sunt sitematizați în formula “rezecția decurge în sensul acelor de ceas”:

• decolarea colonului ascendent și a unghiului colic drept (manevra Cattell-Braash)
• decolarea duodeno-pancreatică (manevra Kocher)
• disecția portală
  • identificarea venei mezenterice superioare și a venei porte
  • identificarea eventualelor variante anatomice
  • izolarea CBP, colecistectomia, secționarea CBP
• secționarea stomacului
• secționarea jejunului, secționarea ligamentului Treitz, trecerea jejunului și duodenului înapoia vaselor mezenterice (“descrucișarea”)
• secționarea pancreasului, disecția retroperitoneală

Manevra Cattell-Braash

• rezecţia începe prin mobilizarea flexurii hepatice drepte a colonului şi retracţia inferioară a acesteia
• în acest fel se expune cadrul duodenal
• se identifică vena colică medie care ne conduce la vena mezenterică superioară

• baza mezocolonului transvers trece peste capul pancreasului
• uneori cancerul de cap de pancreas invadează mezocolonul transvers
• dacă mezocolonul tranvers este strâns aderent de capul pancreasului este necesară rezecţia sa parţială; breşa rezultată în mezocolon se închide imediat

Manevra Kocher extinsă

• incizia peritoneului la dreapta cadrului duodenal
• se mobilizează si se ridică duodenul şi capul pancreasului de la ligamentul hepatico-duodenal la vasele mezenterice superioare
• opţional: ligatura şi secţionarea venei gonadale drepte
• ureterul drept rămâne pe planul posterior
• capul pancreatic trebuie în întregime mobilizat (ridicat) de pe vena cavă inferioară până la nivelul la care vena renală stângă încrucișează aorta; când tumora invadează faţa anterioară a venei cave inferioare, rezecţia este imposibilă

• palparea capului pancreatic şi a procesului uncinat între degetele mâinii stângi; scopul manevrei este de a aprecia raportul capului pancreatic cu vasele mari (eventuală invazie)

• eventual: puncţie aspirativă cu ac fin => recoltarea de material pentru examen citologic pentru confirmarea malignităţii (trecerile multiple cu acul prin tumoră măresc şansa unui diagnostic citologic pozitiv) ± biopsie cu ac tăios

Disecţia portală

Secţionarea ligamentului gastrocolic. Ligatura venei gastroepiploice drepte

• secţionarea ligamentului gastro-colic (inferior de vasele gastrepiploice) deschide bursa omentală şi permite accesul asupra capului şi corpului pancreasului; alternativ - decolare colo-epiploică
• vena gastroepiploică dreaptă este ligaturată şi secţionată la nivelul încrucişarii cu colul pancreasului (manevra îmbunătăţeşte accesul asupra feţei anterioare a pancreasului)

Identificarea  și disecţia venei mezenterice superioare

• pentru descoperirea VMS se foloseşte ca reper vena colică medie; mergând de-a lungul venei colice medii se descoperă vărsarea acesteia în vena mezenterică superioară
• explorarea / disecţia spaţiului dinapoia colului pancreatic (între colul pancreasului şi vena mezenterică superioară / vena portă)
• prin disecţie blândă se evidenţiază în această arie vena mezenterică superioară, acoperită de câţiva milimetri de ţesut fibroadipos
• ţesutul adventiţial care acoperă faţa anterioară a VMS este disociat cu o foarfecă fină; manevra duce la descoperirea planului de disecţie anterior de VMS (descoperirea acestui plan este un critică pentru bunul mers al următoarelor etape)

Ligatura arterei gastroduodenale

• după definirea parţială a planului dintre colul pancreatic şi VMS dedesubtul pancreasului este avantajoasă dezvoltarea aceluiaşi plan deasupra pancreasului
• pentru aceasta artera gastroduodenală este ligaturată cu matase 2-0 şi secţionată. Pe capătul hepatic al arterei secţionate se aplică o nouă ligatură , cu fir sprijinit
• apoi disecţia blândă între CBP şi  artera hepatică comună evidenţiază suprafaţa anterioară a venei porte

Completarea tunelului retropancreatic

• planul de disecţie dintre faţa anterioară a venei porte şi faţa posterioară a colului pancreatic este dezvoltat în sens inferior
• combinănd disecţia blândă deasupra şi dedesubtul pancreasului se stabileşte un tunel înapoia colului pancreasului (limitat anterior de colul pancreatic şi posterior de faţa anterioară a VMS)
• dacă acest plan este blocat, carcinomul invadează vena portă sau VMS – situaţie în care rezecţia trebuie abandonată
• carcinomul poate invada vena portă postero-lateral, chiar dacă tunelul este realizat anterior. În această situaţie colul pancreatic poate fi secţionat în siguranţă, dar ulterior operatorul constată că VMS sau VP sunt invadate lateral; în această situaţie rezecţia venoasă segmentară poate fi necesară.

Colecistectomia

• întrucât prin operație se îndepărtează sfincterul Oddi colecistectomia este obligatorie; dăcă ar fi păstrat colecistul ar rămâne doar ca un diverticul nefuncțional, dar generator de stază și infecție

• ligatura şi secţionarea ductului cistic şi a arterei cistice, urmate apoi de extirparea colecistului

Secţionarea CBP

• se izolează circumferenţial CBP pe o distanţă scurtă chiar deasupra confluentului biliar inferior
• se aplică o pensă fină pe porţiuna disecată a CBP, apoi se secţionează CBP sub locul de aplicare a pensei

Secţionarea stomacului

• pentru pregătirea viitoarei anastomoze gastro-jejunale se devascularizează o porţiune scurtă a curburii mari şi (similar) a curburii mici
• se rezecă cca 40% din stomac (porţiunea distală)
• dacă stomacul e secţionat cu un stapler liniar, sunt necesare de obicei 2 aplicări ale acestuia
• se continuă disecţia şi devascularizarea în sens distal a curburii gastrice mici

• artera gastrică dreaptă este ligaturată şi secţionată la originea sa din artera hepatică comună

Secţionarea jejunului.

• în următoarea etapă se rezecă duodenul şi porţiunea proximală a jejunului şi se pregăteşte jejunul pentru viitoarele anastomoze
• colonul şi mezocolonul transvers sunt trase în sus; manevra expune ultima porţiune a duodenului, unghiul Treitz şi prima ansă jejunală
• se identifică ligamentul Treitz şi se pregăteşte jejunul pentru secţionare
• jejunul este secţionat de obicei la cca 15 cm distal de ligamentul Treitz; la acest nivel jejunul are un mezenter suficient de lung pentru a permite ascensionarea primei anse jejunale în etajul supramezocolic pentru viitoarele anastomoze
• se indepărtează mezenterul pe o lungime de 1-1,5 cm la nivelul ales pentru secţionare, apoi se secţionează jejunul cu un stapler gastro-intestinal

Prepararea mezenterului primei anse jejunale

• după secţionarea jejunului, mezenterul este secţionat în sus către vasele mezenterice superioare (care dispar pe sub marginea inferioară a pancreasului)
• ligamentul Treitz este de asemenea secţionat, ceea ce permite mobilizarea completă a jejunului proximal
• la finalul acestei disecţii se evidenţiază câteva mici ramuri arteriale şi venoase de la vasele mezenterice superioare la porţiunea incipientă a jejunului; aceste vase se ligaturează şi se secţionează
• consecutiv jejunul incipient este complet eliberat şi poate fi trecut pe dinapoia vaselor mezenterice în partea dreaptă a acestora (“descrucişarea”)

• jejunul eliberat împreună cu D4 sunt trecute înapoia vaselor mezenterice superioare şi aduse în partea dreaptă a acestora
• dacă manevra nu este posibilă (jejun incomplet eliberat) se completeaza disecţia mezenterică

Secţionarea colului pancreasului

• stomacul şi prima ansa sunt retractate spre dreapta şi o pensă mare este introdusă în tunelul creat anterior între faţa posterioară a colului pancreatic şi faţa anterioară a VMS şi VP (pentru a proteja aceste vase în cursul secţionării pancreasului)
• pentru a preveni hemoragia din vasele situate la marginile colului pancreatic căteva fire hemostatice (3-0) sunt trecute şi legate la marginea superioară şi cea inferioară a pancreasului
• se secţionează colul pancreatic cu electrocauterul
• micile sângerări care eventual se produc la marginea superioară şi cea inferioară a colului se opresc cu fire sprijinite 3-0 sau 4-0

Limfadenectomia lateral şi posterior de vena portă. Ligatura venei pancreatico-duodenale superioare

• ţesutul conjunctiv situat la dreapta venei porte este disecat progresiv, iar vasele mici de la acest nivel sunt secţionate între ligaturi
• de obicei la acest nivel se găsesc ganglioni limfatici care se ridică odată cu ţesutul fibro-adipos: vena portă rămâne după aceasta complet denudată
• în cursul disecţiei se descoperă (postero-lateral de capul pancreasului) vena pancreatico-duodenală superioară (fragilă!!) – ce trebuie disecată, ligaturată şi secţionată

Ligatura ramurilor portale ale capului pancresului

• toate micile ramuri venoase care drenează sângele de la capul pancreasului direct în vena portă trebuie cu atenţie ligaturate şi sectionate
• pentru aceasta se trage cu blândeţe capul pancreatic spre dreapta, tensionând uşor aceste vase; odată reperate aceste vene, ele sunt ligaturate şi secţionate succesiv
  

Rezecţia procesului uncinat

• procesul uncinat se extirpă progresiv prin secţionarea ţesutului conjunctiv care leagă procesul de artera mezenterică superioară. Pentru expunerea  acestui ţesut vena portă şi vena mezenterică superioară sunt tracţionate cu blândeţe spre stânga, folosind  un depărtător vascular
• disecţia se face de-a lungul arterei mezenterice superioare; în cursul disecţiei se descoperă, se ligaturează şi se secţionează artera pancreatico-duodenală inferioară
• după acest pas etapa de rezecţie a DPC este încheiată

Timpii principali ai reconstruncţiei:  în sens invers acelor de ceas

• mai întâi anastomoza pancreatico-digestivă (pancreatico-jejunală sau pancreatico-gastrică)
• apoi anastomoza coledoco-jejunală
• ultima: anastomoză gastro-jejunală
• jejunostomia de alimentație sau se trece o sondă naso-gastrică prin anastomoza gastro-jejunală

Anastomoza pancreatico-jejunală

Anastomoza pancreatico-jejunală – tehnica prin invaginare

• capul pancreasului este “introdus” în ansa jejunală
• ansa jejunală se aduce supramezocolic prin mezocolonul transvers
• se trec mai întâi firele posterioare 3-0 sau 4-0 (prolen, PDS). Aceastea însăilează capsula pancreatică şi stratul sero-muscular a jejunului; la nivelul pancreasului aceste fire trebuiesc trecute suficient de profund pentru a nu sfâşia capsula pancreatică la momentul înodării
• după legarea firelor din planul posterior al anastomozei se introduce o sondă pancreatico-jejunală 5F multiperforată; tubul se introduce în ductul Wirsung cât mai mult posibil şi se fixează la marginea pancreasului cu un singur fir 3-0 (pentru a preveni dislocarea lui). Tubul poate fi lăsat "pierdut" sau poate fi exteriorizat din jejun la distanţă de anastomoză,  iar la locul exteriorizării tubul se acoperă cu câteva fire Lembert și exteriorizat printr-o contraincizie (asemănător cu jejunostomia Witzel)

Anastomoza pancreatico-jejunală – tehnica ducto-mucoasă termino-laterală

• anastomoza pancreatico-jejunală termino-laterală ducto-mucoasă este indicată atunci când ductul Wirsung este dilatat, iar corpul pancreatic ferm
• anastomoza începe prin plasarea unor fire (prolen 4-0 sau 5-0) între stratul sero-muscular al jejunului şi şi marginea posterioară a tranşei pancreatice
• cu electrocauterul se face o mică jejunotomie (milimetrică) corespunzătoare dimensiunii ductului pancreatic
• se trec apoi câteva fire separate PDS 5-0 (resorbabile) prin tranşa posterioară a jejunotomiei (toată grosimea) şi prin marginea posterioară a ductului pancreatic
• după încheirea suturii posterioare se introduce în jejun şi apoi în ductul pancreatic un tub 5F multiperforat. Tubul poate fi pierdut sau exteriorizat din jejun; la locul exteriorizării din jejun tubul se îngroapă cu cu câteva fire întrerupte si se scoate prin peretele abdominal printr-o contraincizie (asemănător cu jejunostomia Witzel)
• se face sutura anterioară a anastomozei între ductul pancreatic şi jejunotomie (toată grosimea)
• stratul anterior al anastomozei se face cu fire separate 3-0 care încarcă capsula pancreatică şi stratul sero-muscular al jejunului

Anastomoza pancreatico-jejunală termino-terminală cu telescopare

• este o anastomoză T-T în care pancreasul este “introdus” în jejunul invaginat
• pentru a asigura suficientă lungime a bontului pancreatic (care sa fie acoperită de jejunul invaginat), bontul pancreatic trebuie eliberat circumferenţial pe o distanţă de cca 2 cm
• anastomoza începe prin plasarea pe versantul posterior de fire separate (prolen 4-0 sau 5-0) între marginea secţionată a jejunului (toată grosimea) şi marginea bontului pancreatic
• după încheierea versantului posterior se plasează tubul pancreatico-jejunal (5F, multiperforat) - pierdut sau exteriorizat din jejun în maniera Witzel
• se face apoi porţiunea anterioară a anastomozei
• bontul pancreatic este împins cu blândeţe în lumenul jejunal şi în acelaşi timp jejunul este rulat peste bontul pancreatic
• marginea inelului jejunal format astfel este apoi suturat la capsula bontului pancreatic (sutura cu fire separate 3-0 care însăilează stratul sero-muscular al jejunului şi capsula bontului pancreatic)

Anastomoza pancreatico-gastrică

• se eliberează fața posterioară a bontului pancreatic pe 1-2 cm
• implantarea pancreasului în stomac se face cât mai sus cu putiță (reduce staza gastrică postoperatorie)
• se face o incizie de cca 2 cm în sero-musculara stomacului, pe fața posterioară a acestuia
• se fixează capsula pancreasului de pe tranșa posterioară la marginea posterioară a inciziei de pe stomac
• se incizează punctiform mucoasa gastrică
• se trece un tub pierdut prin ductul Wirsung și prin breșa mucoasei gastrice ; tubul se fizează cu un fir
• se fixează ductul Wirsung la mucoasă cu 4-8 fire de PDS 5-0
• se suturează capsula tranșei anterioare a pancreasului la marginea anterioară a inciziei sero-musculare gastrice

•  există și varianta invaginării bontului pancreatic  stomac sau telescopării peretelui gastric posterior  jurul bontului pancreatic

Anastomoza coledoco-jeunală

• anastomoză termino-laterală
• enterotomie pe marginea antimezenterică a ansei jejunale
• sutura posterioară cu fire 4-0 sau 5-0 separate  (în plan total atât pe versantul coledocian, cât şi pe versantul jejunal cu nodurille în exterior) sau surjet
• apoi se face similar versantul anterior al anastomozei

Anastomoza gastro-jejunală

• anastomoza gastro-jejunală se face termino-lateral precolic
• în maniera Hoffmeister-Finsterer: porţiunea dinspre curbura mică a sectiunii gastrice se suturează mecanic sau manual; apoi se aplica firele stratului sero-seros al suturii; porţiunea de 3-4 cm adiacentă curburii mari se se lasă nesuturată; jejunotomie pe marginea antimezenterică; sutura posterioară sero-seroasă cu fire separate 3-0; sutura posterioară în plan total cu fire 3-0 sau 4-0 separate sau surjet 3-0; sutura anterioară în dublu strat (total şi sero-seros); punct Mayo
• în maniera Reichel-Polya: similar, dar sutura se face pe toată tranșa gastrică
• după efectuarea suturii posterioare, înainte de efectuarea celei anterioare, se trece o sondă naso-gastrică prin anastomoza gastro-jejunală în așa fel încât capătul sondei să fie la cca 40 de cm de anastomoză; totuşi mai bine se face o jejunostomie de alimentaţie

Jejunostomia de alimentaţie

• având în vedere necesitățile nutriționale după o operație majoră și imposibilitatea reluării imediate a alimentației orale se impune efectuarea unei jejunostomii de alimentație sau trecerea unei sonde naso-gastrice prin anastomoza gastro-jejunală
• preferabil după tehnica Witzel: tubul se îngroapa cu o sutură sero-seroasă; jejunul se fixează la peretele abdominal în asă fel încât ansa intestinală să nu se răsucească

Drenajul

• tuburile se exteriorizează prin contraincizie (nu prin plagă)
• subhepatic, în imediata apropiere a anastomozei pancreatico-digestive și (eventual) în fundul de sac Douglas

DPC cu prezervarea pilorului

este o variantă a DPC în care nu se face rezecţia gastrică şi se pastrează pilorul şi 1-2 cm din duoden. Continuitatea tubului digestiv se restabileşte (după rezecţie) printr-o anastomoză duodeno-jejujanlă termino-laterală

Ligatura arterei gastrice drepte şi a arterei gastroepiploice drepte

• ligatura arterei gastrice drepte şi a arterei gastroepiploice drepte trebuie făcută cât mai aproape de originea acestor artere pentru a păstra vascularizaţia porţiunii distale a stomacului şi a regiunii pilorice
• incizia ligamentului gastro-colic (la deschiderea pe această cale a bursei omentale) trebuie facută în afara vaselor gastro-epiploice drepte care trebuie păstrate

Secţionarea duodenului

• duodenul este secţionat cu un stapller la 1,5 – 2 cm de pilor

Anastomoza duodeno-jejunală termino-laterală. Gastrostomia sau jejunostomia de alimentaţie

• anastomoza pancreatico-jejunală şi cea hepatico-jejunală se face similar ca la duodenopancreatectomia standard
• anastomoza duodeno-jejunală se face în maniera termino-laterală în două straturi cu surjet cu material resorbabil 3-0 la stratul total (intern) şi fire separate nerezorbabile 3-0 la stratul sero-seros (extern)
• practicarea unei gastrostomii este recomandabilă deoarece pacienţii supuşi acestei variante operatorii au o stază gastrică postoperatorie mai îndelungată
• jejunostomia sau gastrostomia de alimentaţie

DPC cu limfadenectomie radicală

Manevra Kocher lărgită

• în faza iniţială a operaţiei se face o decolare duodeno-pancreatică mai largă decât cea obişnuită
• pentru aceasta se face o incizie peritoneală la cu cca 2 cm mai la dreapta decât cea uzuală
• disecţia se face în planul imediat învecinat venei cave inferioare; suprafaţa anterioară a VCI se denudează complet, tot ţesutul fibro-adipos de la acest nivel fiind îndepărtat

Limfadenectomia pericavă şi periaortică

• îndepărtarea ţesutului moale situat anterior de VCI se continuă cu extirparea ţesutului moale din şanţul interaortico-cav (care rămane pe capul pancreatic)

Limfadenectomia la nivelul trunchiului celiac

• se practică o disecţie extensivă a ţesutului conjunctiv din jurul arterei hepatice comune
• secţionarea capului pancreatic se face cu puţin mai la stânga pentru a expune aria din jurul originii arterei hepatice comune
• se extirpă ţesutul conjunctiv şi ganglionii situaţi de-a lungul marginii superioare şi inferioare a pancreasului
• se poate practica şi îndepărtarea ţesutului conjunctiv din jurul trunchiului celiac, dar manevra nu este practicată uniform de toaţi chirurgii şi este urmată de creşterea frecvenţei complicaţiilor postoperatorii

Limfadenectomia la nivelul arterei mezenterice superioare

• această etapă vizează îndepărtarea ganglionilor din vecinatatea procesului uncinat (zonă care este frecvent cu margine invadată tumoral în DPC standard)
• prin retracţia spre stânga a VP şi a VMS se expune artera mezenterică superioară
• se identifică planul disecţiei în imediata vecinătate a arterei mezenterice superioare şi se îndepărtează ţesutul conjunctiv de-a lungul arterei (disecţie cu cca 1 cm mai spre stânga decât în DPC standard).  Disecţia trebuie făcută cu blândeţe pentru a evita lezarea AMS