|
| Proba clinică
- chirurgie |
 |
|
În această pagină e prezentată
metodologia prezentării cazului clinic în cazul unui examen în chirurgie.
Pagina se bazează pe un articol
publicat de Prof. Dr. Eugen Târcoveanu de la Clinica Chirurgie I Iași.
La prima lectură pare imposibil ca vreodată un om
normal să facă o prezentare care să atingă toate punctele. Problema
adevarată nu e asta. Adevărata dificultate este identificarea problemelor
care merită discutate detaliat și care trebuie pasate într-o singură
propoziție (“cât să vadă comisia că știu și asta”). Sunt cazuri la care
dificultatea o reprezintă stabilirea diagnosticului; altele la care
tratamentul merită discutat mai detaliat. Pe de altă
parte contează și experiența: un candidat la examenul de specialitate
va extinde mai mult discuția despre diagnostic; de la un candidat la titlul
de medic primar se așteaptă o discuție mai detaliată a opțiunilor
chirurgicale, variantelor tehnice, modului în care chirurgia se integrează
cu celelalte opțiuni terapeutice, etc.
|
| Proba clinică a
concursului medical combină pregătirea teoretică
a candidatului cu pregătirea practică dobândită printr-o experienţa
personală. Pentru reuşita la concurs
sunt necesare o pregătire teoretica temeinică, experienţa clinică în
examinarea și îngrijirea bolnavilor, cunoaşterea tehnicilor de examinare si
de explorare a unui bolnav și un antrenament constând în prezentarea a cel
puţin 20 de cazuri din principalele afecţiuni chirurgicale din tematica de
concurs în fața unui cadru didactic experimentat. Aceasta pregătire se
deprinde relativ uşor în cursul anilor de rezidențiat.
Proba clinică include examinarea completă a bolnavului, stabilirea
diagnosticului, analiza cazului și indicarea tratamentului efectuate în
condiţii de concurs (stress), în timp limitat. Particularităţile
examenului clinic general și local al bolnavului chirurgical impun o anamneză atentă pentru stabilirea factorilor
genetici și de mediu incriminaţi în apariţia bolii, un examen clinic complet,
stabilirea unui diagnostic anatomo-clinic, explorările de laborator si
metodele imagistice necesare pentru diagnosticul pozitiv, diferenţial si,
eventual, de stadializare. Opţiunile terapeutice si decizia individualizată
de tratament vor fi completate de aprecierea prospectivă
a calităţii vieţii
și evaluarea răspunsului terapeutic |
Proba clinică se
desfășoară în trei etape de câte 20
minute fiecare:
- examinarea bolnavului
- timpul de gândire
- expunerea cazului
|
|
Etapele: |
| 1.
Examinarea pacientului - 20 de minute
2. Timpul de gândire - 20 de minute
3. Expunerea cazului - 20
de minute
|
|
Examinarea pacientului
și solicitarea investigaţiilor - 20 de minute |
Datele necesare
pentru formularea și susţinerea
diagnosticului se obţin prin:
-
anamneză
-
examen fizic
-
investigaţiile complementare (care se solicită secretarului
comisiei)
|
|
Anamneza
Examinarea bolnavului necesită următorul echipament: hârtie - stilou,
stetoscop, tensiometru, ruleta flexibilă marcată în centimetri, lanternă
cu spot luminos, apăsător de limba, ciocan de reflexe, mănuși etc.
De obicei, bolnavul este adus într-o sală de examinare, în fața întregii
comisii, care asistă la examen. Alteori, examinarea se face în salon, la
patul bolnavului.
Împărţirea timpului de 20 de minute acordat primei etape este importanta:
12-15 minute pentru anamneză si examenul clinic obiectiv si 5-8 minute
pentru discuţia cu secretarul comisiei pentru solicitarea datelor
referitoare la pacient.
Candidatul se va aşeza (pe un scaun) sau va sta în picioare la dreapta
bolnavului sau, daca aşezarea patului nu o permite, se va cere permisiunea
comisiei ca bolnavul sa fie întors. Candidatul se va prezenta și va explica
bolnavului motivul examenului, câstigându-i de la început încrederea. Cele
mai sigure și utile informaţii se obţin prin anamneză. Se începe anamneza cu
bolnavul aşezat în pat. întrebările vor fi precise, într-un limbaj adecvat,
pe care bolnavul să îl înţeleagă și în mod respectuos, indiferent de
categoria sa socială. |
| Anamneza începe cu
înregistrarea obligatorie a următoarelor informaţii:
Datele generale
- numele
- vârsta
- sexul
- rasa
- profesia
(actuală sau anterioară pensionării)
- domiciliul
- locul
naşterii
-
statusul marital
Data si modalitatea de internare
- urgenţă
-
transfer interclinic
- la
cerere
- trimis
de medicul de familie
Motivele internării
-
se înregistrează simptomele subiective, obiective directe, indirecte
funcţionale si generale într-o ordine ierarhica, insistând asupra
simptomelor majore
-
nu se neglijează simptomele "minore", de "însoţire"
Istoricul bolii actuale:
-
Se fixează
- data debutului
bolii
- modul de debut
- brusc, insidios,
- factori
declanșatori
- cum au evoluat
simptomele
- agravarea
progresivă
- ameliorări
tranzitorii
- asocierea cu alte
simptome
- ce a făcut
pacientul până în momentul internării
- a neglijat boala
- a consultat medicul
- automedicaţie
- investigaţiile
efectuate
- tratamente urmate
- care au fost acelea
- dacă tratamentul a
influenţat simptomele
-
Pentru simptomele importante (ex. durerea) se precizează
- localizarea
- iradierea
- secvenţa
simptomului
- pe cât posibil pe o
scala de notaţie (1-10)
- modul de apariţie
- durata
- împrejurările în
care apare
- factori care
ameliorează sau înrăutăţesc simptomul
- manifestări
asociate
-
Anameza atentă poate evidenția
-
modificarea recentă a simptomatologiei (sugerează o
complicație)
-
agravarea recentă a simptomelor existente
Antecedentele
personale:
-
fiziologice la femeie
-
ciclu menstrual
-
vârsta menarhei
-
data menopauzei
-
caracterul menstrei
-
sarcini
-
naşteri
-
patologia sarcinii
-
alăptare
-
multiparitatea sau sarcinile tardive
- patologice
-
se insistă asupra antecedentelor
patologice care pot fi în legătura cu boala prezentă
-
se precizează intervenţiile chirurgicale
efectuate, precum si tratamentele efectuate în trecut
-
altele:
- malformaţii
congenitale
- condiţii si
leziuni precanceroase
- boli
infecto-contagioase
- pulmonare
- cardio-vasculare
- digestive
- uro-genitale
- neuro-psihice
- endocrine
- metobolice
- dermatologice
- alergice
- boli ale
aparatului locomotor
Antecedentele
heredocolaterale
- Se va
preciza prezenţa unei neoplazii la
- părinţi
- rude de gradul I
- alte rude pe linie
maternă sau paternă
- Se vor
căuta cancere familiale de
- ovar
- colon
- sân
- uter
- polipoza colică
- neurofibromatoză
- reticuloblastom
Condiţiile de viaţă şi muncă
-
obiceiuri alimentare si toxice
-
expunerea la substanţe toxice
-
radiaţii
|
|
Examenul clinic obiectiv |
|
Bolnavul trebuie examinat complet și sistematic. Examenul va fi efectuat
menajând pe cât posibil psihicul bolnavului, fără a-i cauza disconfort
psihic. Secvențialitatea examinării se face micşorând, pe cât posibil,
mişcările pacientului și crescând eficacitatea examinatorului.
După examenul fizic general se va examina în mod deosebit regiunea și
organul afectat în cadrul examenului loco-regional. În locul examinării pe
aparate si sisteme se prefera examinarea succesivă pe segmente corporeale
(cap, gât, membre superioare, torace, abdomen, membre inferioare), care este
mai rapidă. În anumite situaţii este necesară examinarea în ortostatism, în
mers si în diferite poziţii.
Examenul general
Se vor urmări:
-
aspectul general
- starea fizică
generală
- starea de conştiență
- indicele de
performanță fizică Karnofsky
- tipul constituţional
- greutatea și
înălţimea pacientului
- faciesul
- postura
- activitatea motorie
-
semne vitale
-
temperatură
-
tegumente și mucoase
- coloraţia
- starea de hidratare
- identificarea
leziunilor ca localizare, distribuţie, tip;
- se începe cu pielea
ariilor expuse și pe măsura continuării examinării și a celorlalte regiuni
-
starea de nutriţie
- ţesutul celulo-adipos
și muscular (obezitate, cașexie)
- grosimea pliului
cutanat
Examenul local
- se
face prin inspecţie, palpare, percuţie, ascultație și prin metode speciale
-
trebuie sa ne concentrăm asupra examenului local, indiferent ce presupune
acesta:
- examenul abdomenului
(perete și conţinut),
- al glandei tiroide,
- al sânului,
- al extremităţilor
etc.
- și se recomandă să se
înceapă cu acesta.
- în
rest, examenul este rapid, dar complet.
- dacă examenul local
trebuie sa fie riguros si amănunţit, nici restul examenului nu trebuie
neglijat, mai ales când comisia asistă la examinare.
- bolnavul
trebuie examinat în clinostatism, în decubit lateral drept si stâng,
aplecat înainte și în ortostatism, punându-l sa meargă.
- în
acest fel, nu ne scapă o anchiloză de șold, un picior plat, un haluce „în
ciocan", varice ale membrelor inferioare, hernii sau eventrații, unele
afecţiuni secundare asociate bolii principale.
- examenul
local se face simetric, atunci când este cazul (sâni, membrele inferioare)
- pentru
anumite organe (tiroida, sân) și afecţiuni (hernii), examenul local
presupune anumite particularităţi, poziţii si manevre speciale
- glanda
tiroida se palpează cu ambele mâini, examinatorul fiind aşezat în spatele
pacientului.
- examinarea sânului se
face cu bolnava în clinostatism, ortostatism, în poziţie sezânda si
aplecata în fata, cu braţele ridicate.
- constatarea
unei tumori prin palpare, impune notarea unor aspecte clinice privind
- localizarea,
- dimensiunile (se
măsoară tumora în două diametre),
- delimitarea,
- consistența,
eventuala fluctuență,
- sensibilitatea
- mobilitatea față de
planurile supra- și subjacente (aderența la planurile superficiale cu
invazie cutanata sau la planurile profunde, cu invazie musculară sau
osoasă),
- temperatura locală.
- deformarea regiunii,
- starea tegumentelor
suprajacente,
- circulaţia venoasă,
- edemul, ulceraţia.
- dacă
afecţiunea principală aparţine tractului digestiv inferior (colon, rect,
anus) sau sferei uro-genitale, tuseul rectal și/sau vaginal trebuie făcute
personal de candidat deoarece aparţin examenului local.
- să
nu uitam manevrele de presa abdominală (tuse, screamăt) si poziţiile
speciale de examinare (pacient în poziţie genu-pectorala sau șezând în
genunchi și ridicat pe marginea mesei sau chiar tușeu rectal cu bolnavul
în picioare).
- cele
doua examene, tușeul rectal și cel vaginal, se completează și trebuie
efectuate, obligatoriu, la femeie, indiferent cărei sfere (digestivă sau
genito-urinară) aparţine afecţiunea
- în
cazul în care nu este posibil ca aceste examene sa fie efectuate personal
de candidat, deşi situaţia o impune, ne mulţumim cu datele oferite de
secretar și vom menţiona acest lucru în fața comisiei.
Examenul pe segmente
- examenul
capului și gâtului
- se examinează
scalpul, craniul și fața
- se examinează tegumentele
- se palpează regiunile
ganglionare în ordine descendentă:
- preauricular
- occipital
- spinal
- jugulo-carotidian
- ochi:
- se controlează acuitatea
vizuală
- se notează
poziţia și alinierea ochilor, eventuala ptoza palpebrală, simptome ce pot
apare în tumorile bazei craniului
- se compară pupilele
- se ia reflexul
fotomotor și reflexul cornean
- se caută sindromul Claude Bernard-Horner (mioza,
enoftalmie, ptoza palpebrală)
- urechi
- se inspectează urechea externă
- se
controlează acuitatea auditivă
- nas și sinusuri:
- se examinează
permeabilitatea foselor nazale
- se caută punctele sinusale dureroase
- cavitatea orală și faringe
- se inspectează cavitatea bucala, dinţii,
limba și orofaringele
- reflexul de deglutitie
- fonația
- gâtul:
- se inspectează și se palpează limfonodulii cervicali:
- submandibular
- jugulo-carotidieni superiori
- mijlocii și
inferior
- triunghiul cervical
posterior
- se palpează muşchii cervicali
posteriori, coloana și se apreciază mobilitatea coloanei cervicale.
-
examinarea toracelui și a
membrelor superioare
- cu bolnavul rămas în
poziţie
sezândă, se trece la examinarea toracelui si abdomenului
- se observă
- modificările coloanei vertebrale (scolioză, cifoză)
- denivelări (semnul „treptei")
- mobilitatea
- durerea la percuţie
- punctele
dureroase
- sânul si axila
- inspecţia corectă a sânului cu mâinile deasupra
capului din față și profil, comparativ;
- aspectul tegumentelor
- roșeata
- noduli de permeație
- piele cu aspect de "coaja de portocala"
- ulceraţii
- palparea cu palma „a plat", concentric, toate cadranele
- se exprimă
mamelonul bilateral și se recoltează secreţia, dacă este necesar
- se examinează regiunile supraclaviculare și axilare
bilateral
-
membrele superioare
- se cercetează
sensibilitatea superficială și profundă a membrului superior
- reflexul
bicipital, reflexul stilo-radial
- atrofiile musculare la nivelul mâinii
- mişcările
active si pasive în diverse articulaţii
- se evaluează comparativ forţa
musculară
- se trece apoi la examenul
aparatului respirator
- forma toracelui
- amplitudinea excursiilor
respiratorii
- sonoritate pulmonara la percuţie
- transmiterea vibraţiilor vocale la palpare
- ascultația pulmonară
- în
continuare, bolnavul este culcat pe spate, trecându-se la examinarea aparatului
cardio-vascular
- se palpează șocul apexian
- se ascultă inima în
toate focarele, palpând simultan pulsul la artera radială
- se examinează
pulsaţiile aortei și ale venei jugulare
- examenul abdomenului
- se
efectuează inspecţia abdomenului notându-se
- modificările cutanate
- distensia
- mişcările spontane (peristaltism, pulsaţii)
- se
palpează regiunile abdominale căutând
- formaţiuni tumorale
- mase ganglionare
- puncte dureroase
- puncte herniare
- se palpează marginea
inferioară a ficatului, splina și se
notează caracterele unei eventuale hepatomegalii sau splenonegalii
- de ex.: dureroasă, dură,
cu marginea inferioara boselată, dimensiunile în centimetri
- prin
percuţie se delimitează marginea inferioară a ficatului și splina,
se caută ascita (matitate deplasabilă)
- în caz
de ascită, se caută semnul "valului"
- se controlează
reflexele cutanate
abdominale
- auscultaţia abdomenului
- zgomote intestinale
- sufluri arteriale (aorta,
arterele renale)
- examenul genital si rectal la bărbat
- inspecţia
regiunii sacrate si perineale
- palparea testiculelor
- tușeu rectal
-
examenul
genital și rectal la femeie
- examenul cu valvele
- recoltarea de
frotiuri
- tușeu vaginal
- tușeu rectal
- examenul membrelor inferioare
- toracele
si abdomenul bolnavului sunt acoperite; se descoperă membrele inferioare și
se inspectează comparativ
- se palpează pulsul la artera femurală
- se
cercetează ganglionii inghinali
- se examinează sistemul venos superficial,
postura membrului, axul membrului; se notează
- prezența varicelor,
- a circulaţiei venoase colaterale prin compresiune
- a semnelor de
tromboflebită
- se cercetează mobilitatea activă și pasivă, deformările
articulare
- se vor palpa masele musculare, notându-se prezenta durerilor
polineuropatice sau miopatice.
- se cercetează sensibilitatea superficială și
profundă, reflexele rotulian, achilean și cutanat plantar
- în funcţie de
localizarea durerii, se pot efectua manevre de elongare a sciaticului, de
precizare a localizării durerii în articulaţia coxo-femurala sau
sacro-iliacă. Se va încheia cu cercetarea mersului.
- se efectuează probele
Romberg și index-nas.
- în cursul examinării, se întreabă bolnavul despre
acuzele subiective la nivelul fiecărui segment
|
|
Obţinerea datelor de la
comisie
- în
ultimele minute ale examenului se cer de la comisie datele privind
explorările paraclinice. În aceasta etapă a probei de concurs, candidatul
trebuie sa obțină, într-un timp scurt, maximum de informaţii de la
secretarul comisiei.
- vor fi
cerute explorările imagistice și de laborator necesare
- diagnosticului pozitiv al
bolii în cauză
- diagnosticul complicaţiilor
și
- diagnosticului bolilor
asociate cu relevanţă pentru tratamentul afecţiunii de bază
- în
primul rând, se vor nota datele de pe spatele foii de observaţie
- curba temperaturii
- curba pulsului
- graficul tensiunii
arteriale
- curba diurezei
- nălţimea, greutatea
-
alte date, în funcţie de afecţiune
- curba valorilor
hemogramei pentru anemie,
- a stazei gastrice în
stenoza pilorică,
- a glicemiei în diabet
-
apoi, se vor cere analizele de laborator într-o ordine care sa nu omită
nici o informaţie utilă diagnosticului
- hemoleucograma
completă,
- VSH,
- coagulograma,
- glicemie,
- colesterol,
trigliceride, lipide totale,
- transaminaze,
- bilirubina,
- fosfataza alcalină,
- rezerva alcalină,
- uree, creatinina,
- amilaze,
- ionograma,
- grup sanguin, Rh,
- sumar urina,
urocultura
- pe
măsura comunicării lor, se vor înscrie pe foaie numai rezultatele
patologice si se vor nota cu minus analizele cerute, considerate necesare,
dar care lipsesc din foaia de observaţie.
-
analizele se cer în dinamică si se reţin, în primul rând, cele patologice.
-
urmează investigaţiile specializate:
- EKG,
- dozări hormonale,
- probe respiratorii,
- markeri tumorali,
- examene radiologice (radioscopie
toracica, examene baritate),
- ecografie,
- computer tomografie,
- RMN, examene
endoscopice.
-
dacă interpretarea unui examen radiologie simplu se poate face de către
candidat, care va examina radiografiile în ordine logică si cronologică,
pentru celelalte explorări imagistice se cere interpretarea specialistului.
- din
rubrica examenelor de specialitate interdisciplinare se pot solicită, după
caz
- examen cardiologic,
- examen ORL,
- consulte
ndocrinologic, etc.
-
dacă, din diverse motive,
nu s-au efectuat tușeele rectal si vaginal, acestea pot fi cerute
secretarului.
- mai
pot fi cerute alte documente medicale de la internări anterioare,
explorări anterioare, eventuale intervenţii, precum și date despre unele
tratamente specifice făcute pe parcursul internării până în momentul
examenului, chiar și examenul local la internare.
|
|
Timpul de gândire
-
cele 20 minute se utilizează pentru fixarea diagnosticului si redactarea
planului de expunere
-
expunerea conţine 8 puncte principale:
- rezumatul foii de
observaţie si conturarea unui diagnostic prezumtiv
- diagnosticul
diferenţial
- diagnosticul pozitiv
complet al afecţiunii principale si al celor secundare asociate
- evoluţia bolii fara
tratament
- tratamentul
- externarea bolnavului
si indicaţia de externare
- prognosticul cazului
- analiza
particularităţilor cazului
-
candidatul, închis singur într-o camera, trebuie să-și ordoneze întregul
material clinic și paraclinic, după schema de mai sus, în vederea
prezentării cazului în fața comisiei
- !!! el nu are timp sa
scrie în detaliu, pe cele 8 subcapitole (de preferat trecute pe foi
separate), decât ideile principale pentru fiecare punct
-
candidatul va scrie diagnosticul complet, care va fi înaintat comisiei,
după care timp de 20 minute va expune cazul
|
|
Expunerea cazului
- Această etapă începe prin înmânarea
biletului pe care este scris
diagnosticul complet diagnosticul complet
- Proba clinică este o probă practică și nu expunerea
bolii în cauză; consideraţiile teoretice se introduc pe scurt doar pentru
a justifica aspecte practice ale cazului (diagnostic, decizii terapeutice,
etc.). Se va folosi o
linie personală de expunere
Prezentarea rezumatului foii de observaţie
- se face în
ordine,
- începând cu datele de
identificare,
- motivele internării,
- istoricul afecţiunii,
- antecedentele
- si examenul
loco-regional,
- după care se prezintă
elementele pozitive ale examenului clinic obiectiv,
- urmate de
rezultatele examenelor paraclinice specializate
- biologie,
- imagistică,
- endoscopie,
- biopsii, citologie
etc,
- urmate de
recapitularea sintetică a observaţiei bolnavului
- De exemplu:
- Am examinat bolnavul
/ bolnava ...
- de ... ani, de
profesie ..., din mediul urban/rural sau cu domiciliul actual în ...,
- internat(ă) în
Clinica ..., la data de ... / în urmă cu ... zile,
- pentru ... (urmează
motivele internării).
- (motivele internării
vor fi sistematizate și ierarhizate în ordinea importanței)
- (începând cu motivele
internării si pentru fiecare punct al prezentării, comisiei trebuie sa i
se sugereze, într-un fel sau altul, diagnosticul)
- În privinţa
condiţiilor de viată și de muncă, a antecedentelor heredo-colaterale si
personale, reţinem ... / nu reţinem ceva deosebit pentru afecţiunea în
cauză
- Datele care privesc
anamneza vor fi prezentate diferit în cazul unei afecţiuni cronice sau în
cazul unei afecţiuni cu caracter de urgență medico-chirurgicală.
- în cazul unei
afecţiuni cu caracter de urgență, prezentarea va evidenția episodul acut
actual, care a determinat internarea de urgență, episod care va fi
proiectat pe fondul suferinţei cronice (dacă episodul actual a apărut în
contextul unei suferințe cronice).
- Examenul clinic
general ne relevă
- un bolnav afebril/febril,
- cu stare generală ...
(bună, mediocră, alterată),
- echilibrat
neuropsihic / dezorientat, confuz etc,
- cu status ponderal...
(normo- sau hipoponderal sau cu obezitate de grad 1, 2 sau 3),
- cu facies
caracteristic pentru ...,
- cu tegumente si
mucoase ...,
- cu edeme ale membrele
inferioare,
- cu poziţie/atitudine
antalgică, etc.
- Examenul local va fi
prezentat comisiei cu lux de amănunte și bine sistematizat.
- se vor expune datele
obţinute la inspecţie, palpare, percuţie si auscultatie, precizând
poziţiile în care a fost examinat bolnavul, precum și unele manevre
speciale din timpul examinării.
- restul examenului
clinic pe aparate si sisteme a relevat modificări patologice sugestive
pentru ....
- Investigaţiile
paraclinice patologice vor fi prezentate în dinamică, în următoarea ordine:
- tablou biologic,
- explorări imagistice
- se vor menţiona, mai
întâi, datele patologice comunicate de secretar,
- apoi se poate lua în
discuţie interpretarea proprie
- alte date paraclinice
- examene endoscopice
- biopsii, examen
histopatologic
- dozări hormonale
- markeri tumorali
- ECG
- probe respiratorii
- se vor menţiona și
unele date normale, precum grupul sanguin sau Rh-ul.
- Se poate recomanda
repetarea unoror examene sau efectuarea altor examinări și, eventual, se
va condiţiona diagnosticul și indicaţia terapeutică de acest lucru.
- investigaţiile
paraclinice considerate necesare și neefectuate vor fi adaptate cazului și
justificate
- datele paraclinice nu
servesc exclusiv diagnosticul,
- unele dintre ele au
legătura
- cu strategia, tactica
si tehnica operatorie,
- cu incidentele,
accidentele intraoperatorii,
- cu posibile
complicaţii postoperatorii. Acestea vor fi comentate si valorificate la
capitolele respective
Diagnosticul prezumptiv
În final, se
concluzionează:
- în baza datelor
clinice si paraclinice existente la foaia de observaţie putem afirma
diagnosticul prezumtiv pozitiv de ....
- Acesta este
- sugerat de ... (date
clinice sugestive),
- susţinut de ...
(date paraclinice)
- si impus / confirmat
de ... (endoscopie cu biopsie, computer tomografie, etc).
Diagnosticul diferenţial
- se prezintă în
funcţie de complexitatea cazului, de gradul de investigare a cazului și de
tipul concursului
- dacă ne găsim în fata
unui caz mai puţin investigat, cu date paraclinice contradictorii,
diagnosticul diferenţial va fi bazat pe datele clinice
- se vor selecta numai
afecţiunile cele mai probabile în contextul clinic dat, care vor fi
susţinute de datele paraclinice
- alteori, datele
paraclinice sunt foarte sugestive pentru un diagnostic și, atunci,
diagnosticul diferenţial va fi mai mult paraclinic
Diagnosticul pozitiv complet al afecţiunii principale și al celor
secundare asociate
Se reia diagnosticul
pozitiv prezumtiv al afecţiunii principale, îmbunătăţit, detaliat
- etiopatogenic
- ex: varice secundare
membrele inferioare după sindrom posttrombotic
- fiziopatologic
- ex: angiocolita
supurată icterouremigenă
- stenoză pilorică
ulceroasă cu sindrom Darrow
- anatomoclinic
- ex: cancer de cec
ulcerovegetant hemoragic și cu abces perineoplazic
- cancer de cec
ulcerovegetant hemoragic și cu anemie secundară
- topografic
- ex: cancer gastric
antral
- cancer gastric
corporeal
- în cazul cancerelor
- stadiu evolutiv (stadializarea
preterapeutică / bilanţul preterapeutic)
- extensia la organul
de origine (T)
- întindere în înălţime,
- circumferentiala
- în grosimea peretelui
-
invazia în organele vecine (T)
- extensia limfatică
loco-regională (N)
- metastazele la
distanţă (M)
- diagnosticul
anatomo-patologic
- (aceste informatţii
au valoare prognostică și determină alegerea tratamentului optim)
Evoluţia bolii fără tratament (istoria
naturală a bolii)
- şanse de ameliorare sau vindecare spontană - rareori
în bolile chirurgicale
- de obicei:
- cronicizare
- agravare
- complicaţii - schimbă cursul bolii si au,
uneori, evoluţie fatală
- acute sau cronice
- locale sau generale
- funcţionale sau organice
- în cazul tumorilor maligne:
- propagarea locală la nivel de organ => complicații
- invazia de vecinătate => complicații
- diseminarea limfoganglionară
- metastazarea la distanță => insuficienţe
de organ, cașexie neoplazică si exitus
- venoasă
- peritoneală
- perineurală etc.
- cașexie neoplazică si exitus
- complicații care pot precipita evoluția spre deces
În fata perspectivelor la care este supus
bolnavul netratat, devine evidentă necesitatea
unui tratament
- conservator
- medical sau de altă natură
sau
- chirurgical.
Tratamentul
Scopul tratamentului
-
cu viză patogenetică
- întreruperea mecanismului
etiopatogenetic al bolii
- în
cazul cancerelor
- radical - curativ
- paliativ
- vizează
- tratamentul complicaţiilor
- controlul unor simptome
- prelungirea supravieţuirii
- ameliorarea calităţii
vieţii
Strategia terapeutică
-
pacientul poate beneficia de
- tratament medical
- tratament chirurgical
- asociere de metode
care includ tratamentul chirurgical
- se va preciza planul
terapeutic avut în vedere
- de ex. operaţie radicală
urmată de chimioterapie adjuvantă
- radio- chimioterapie
neoadjuvantă urmată de operaţie (radicală / paliativă)
± chimio / hormono terapie,
trat. cu anticorpi monoclonali, reoperaţie etc
- tratamentul
medical
- cel mai adesea, numai
ca etapă de pregătire preoperatorie
- pregătirea
preoperatorie corectă asigura succesul unei operaţii
- stenoza pilorica
ulceroasa decompensată
- hipertiroidie
- pregătirea colonului
într-un cancer de colon
- alteori, tratamentul
medical intensiv este suficient într-o urgență medico-chirurgicală de
tipul pancreatitei acute
- tratamentul medical
poate fi exclusiv atunci când, bazat pe argumente solide, candidatul
stabileşte o contraindicație operatorie
- ex: cancere depăşite
din punct de vedere chirurgical
- terapie neoadjuvantă
(radioterapie și/sau chimioterapie)
- conversie la
operabilitate
- scăderea masei
tumorale
- de ex.: radioterapia
preoperatorie în cancerul rectal
- controlul bolii
sistemice înainte de intervenţia chirurgicală
- de ex.: chimioterapia
preoperatorie in cancerul mamar N+
- antibioticoprofilaxia
sau antibioticoterapia
- profilaxia
antitrombotică
- tratamentul chirurgical
- indicaţie categorică (absolută)
sau relativă
Indicaţia operatorie
-
indicaţie categorică (absolută)
- nu există alternativă de
tratament conservator
- tratamentul conservator a
fost ineficient
- boala s-a agravat sub
tratament conservator
- complicaţii
- indicaţie relativă
- se instituie tratament
conservator și dacă acesta se dovedește ineficient se va interveni
chirurgical
- de ex.: intr-un ulcer
gastric: trat. antisecretor, antiHelicobacter corect - control endscopic -
leziunea persistă - suspiciune de malignitate - operaţie
- complianţă redusă la
tratamentul conservator
De cele mai multe ori, bolnavul beneficiază de
tratament chirurgical deoarece nu există alternativă de tratament
conservator (de exemplu, eventratia postoperatorie), tratamentul conservator
este ineficace sau sub tratament conservator boala s-a agravat si au apărut
complicaţii; uneori, indicaţia chirurgicala constituie ultima resursa
diagnostică si atunci apelăm la laparoscopia / laparotomia exploratorie.
Momentul operator
- urgenţă
imediată - momentul operator impus de riscul vital
- urgenţă amânată - momentul
operator ales în funcţie de
- gravitatea bolii
- tarele asociate
- evoluţia sub tratament
- operaţie electivă -
momentul operator ales în funcţie de
- terminarea explorărilor
- rezultatele pregătirii preoperatorii
- compensarea unor pierderi, a unor dezechilibre metabolice sau a unei
funcţii vitale
- asigurarea unei cantităţi suficiente de sânge
- existenta unor condiţii tehnice particulare
- ex.: biopsie extemporanee
- explorări radiologice intraoperatorii
Alegerea
procedeului operator
- discutarea variantelor
chirurgicale și ierarhizarea argumentată a opțiunilor
- se va menționa faptul că alegerea definitivă a procedeului chirurgical
va fi facută în timpul operației după explorarea operatorie
- de ex. într-un cancer gastric antral:
- “Având în vedere localizarea antrală a tumorii și absența metastazelor
hepatice și peritoneale consider indicată o gastrectomie subtotală, cu
intenţie curativă. Gastrectomia totală de
principiu are avantajul unei limfadenectomii mai extinse, dar are și
dezavantajele că prelungește actul operator și duce la un sindrom de
malabsorbție mai sever datorită dispariției rezervorului gastric și a
fazei gastrice a digestiei. Dacă la explorarea preoperatorie voi constata
nerezecabilitatea tumorii datorită unei invazii în pancreas voi opta
pentru o gastro-enterostomie, care va fiun tratament paliativ pentru
insuficiența evacuatorie gastrică”
- alegerea unei variante tehnice
- de ex.: operaţie deschisă sau laparoscopică,
anastomoză manuală sau mecanică, etc.
Alegerea anesteziei. Riscul anestezico-chirurgical
- anestezia
- locală
- loco-regională
- rahidiană
- peridurală
- generală
- intravenoasă
- prin intubație oro- traheală
- riscul anestezico-chirurgical - de obicei scala ASA:
- I. Pacient fără afecţiuni asociate;
- II. Boală sistemică
medie, fără limitare funcţională
- III. Boală sistemică
severă, cu limitare funcţionala bine definită
- IV. Boală sistemică
severă ce constituie o ameninţare permanentă
a vieţii
- V. Bolnav muribund, care nu poate supravieţui peste 24 de ore fără
operaţie
- E. Indicativ ce se adaugă notaţiei de mai sus în caz de urgenţă
Operaţia
Dispozitivul operator
- se menționeză
- poziţia chirurgului și a ajutoarelor în raport cu bolnavul
- poziţia bolnavului pe masa de operaţie
- cooptarea în echipă a altor specialişti (chirurg
vascular, plastician, urolog), variante: ex.: amputaţia
rectală in 2 echipe
- succesiunea intervenţiilor în cazul politraumatismelor
- instrumentele speciale folosite
Calea de abord
- se enumeră căile de abord; se propune cea
care
- oferă cea mai buna vizibilitate
- un sacrificiu anatomic mai mic
- număr mai redus de complicaţii postoperatorii
- alegerea căii de abord este mai dificilă în reintervenții
Explorarea
operatorie
- are ca scop
- confirmarea / reevaluarea diagnosticului și a stadializării
- inventarierea leziunilor asociate
- explorarea prin inspecţie și palpare se poate
completa cu
- ecografie intraoperatorie
- colangiografie intraoperatorie
- examen citologic
- biopsie extemporanee, etc.
- în urma explorării se conturează indicaţia operatorie definitivă
pentru afecţiunea principala si pentru leziunile asociate
Ajuns în acest punct al prezentării, candidatul va expune, în
continuare, elementele de strategie si tehnica chirurgicala adecvate
cazului.
Tactica
și tehnica operatorie
- tactica operatorie arată cum trebuie procedat în timpul operaţiei
pentru a facilita desfăşurarea sa și a preveni incidentele și accidentele
intraoperatorii.
- tehnica operatorie cuprinde timpii operatori
Descrierea operatiei
trebuie să fie sintetică și clară:
- timpii operatori principali
- variantele de ales (de. ex. variante de anastomoze)
- dificultăţi posibile, riscuri accidente de evitat
- sintetic, clar, fără detalii inutile!!!
Incidente și accidente
intraoperatorii
- adică leziunile si complicaţiile posibile pe parcursul desfăşurării
intervenţiei
- exemple: hemoragia, lezarea unor organe învecinate
- se precizează:
- condiţiile de apariţie
- de ex.: "aderenţele formate după
... anterioară ar putea face dificil de găsit planul de disecţie dintre
..., ceea ce ar putea duce la lexzarea ..."
- prevenirea
- de ex.: "pt. a preveni ruperea capsulei splenice în
cursul ligaturării vaselor gastrice scurte voi evita tracţionarea
excesivă a stomacului ..."
- recunoaşterea și repararea lor
- de ex.: "eventuala exteriorizare de conţinut
intestinal mi-ar atrage atenţia asupra unei leziuni a intestinului subţire,
care ar impune sutura perforaţiei sau rezecţia intestinală segmentară"
În concluzie,
discutând tratamentul chirurgical, trebuie amintite 7 puncte:
- în ce scop se face operaţia (viza tratamentului chirurgical)
- cu ce mijloace (procedeele chirurgicale)
- când (momentul operator)
- cu ce anestezie
- pe ce cale de abord
- într-o singura şedinţă operatorie sau mai multe
- cum se desfăşoară operaţia (tactica și tehnica operatorie,
incidente şi accidente)
|
Îngrijirile
postoperatorii
- în continuare, se vor
expune îngrijirile postoperatorii care asigură o evoluţie simplă
- criteriile de
urmărire sunt
- clinice
- puls, tensiunea
arterială
- temperatura
- respiraţia
- diureza
- starea generală
- aspectul tegumentelor
si mucoaselor
- aspectul plăgii
operatorii
-
aspectul și volumul drenajului
- paraclinice
- hemoleucograma
- ionograma
- glicemiea
- uree, creatinina
- proteinemie
- radiografia toracică
-
ecografia abdominală
- alte explorări în
funcţie de boala pentru care s-a efectuat intervenţia sau complicaţiile
bănuite
- tratament
- în primul rând, reechilibrarea volemica, electrolitica si energetica
la un
- bolnavul poate fi alimentat doar parenteral în primele zile
postoperator
- tratamentul antibiotic
- tratament anticoagulant
- tratament analgetic
- tratamentul specific de susţinere a afecţiunilor asociate
- mobilizare precoce
- alimentaţia orală
- se reia progresiv, în raport cu creşterea tolerantei digestive si
reluarea tranzitului intestinal
- mobilizarea, scurtarea și suprimarea
tuburilor de dren
- in funcţie de examenul
clinic abdominal, cantitatea si calitatea drenajului
- supravegherea plăgii operatorii
- pentru a recunoaşte precoce o eventuala complicaţie:
- hematom, serom
- supuratie parietală
- evisceraţie
- mobilizarea activă și
pasivă a bolnavului, gimnastica respiratorie,
masajul
Complicaţiile
postoperatorii
- complicaţiile imediate (în primele 24 de ore postoperator)
- legate de anestezie
- insuficienţa respiratorie acută
(recurarizare)
- vărsătura cu, eventuala, complicaţie pulmonara - sindromul Mendelson,
etc.
- chirurgicale
- complicaţiile precoce (în zilele următoare, pe toata perioada
spitalizării)
- chirurgicale
- hemoragia
- ocluzia intestinală postoperatorie
- peritonita, fistule anastomotice
- pancreatita
- supuraţia plăgii
- evisceraţia etc.
- generale (legate de terenul pacientului)
- tromboembolice
- cardiovasculare
- puseu hipertensiv, infarct miocardic, accident vascular cerebral,
ischemii periferice etc.
- metabolice, urinare, pulmonare etc.
- complicaţiile tardive
- recidiva
- eventraţia
- aderenţe
- sechele postoperatorii etc.
- hematom, serom
- supuratie parietală
- evisceraţie
- mobilizarea activă și
pasivă a bolnavului, gimnastica respiratorie,
masajul
|
Externarea bolnavului și recomandările la
externare
- se poate menţiona un interval aproximativ în care
ar putea fi externat bolnavul
- de ex.: “În condițiile unei evoluții fără
complicații consider că pacientul ar putea fi externat la 7 zile după
operație”
- recomandările la externare
- regimul de viață
- alimentaţie
- efort fizic
- concediu medical
- tratamentul legat de boală sau de
intervenţie; uneori, terenul impune îngrijiri specifice,
fiziokinetoterapie.
- dispensarizarea (control), eventual o noua internarea
- menţiune specială: pacienţii oncologici
- tratamentele adjuvante (radio-, chimio-
hormonoterapie, anticorpi monoclonali etc.)
- criterii după care se vor indica (stadiu, criterii
anatomo-patologice)
- programarea controalelor și modalităţile de
urmărire
- de ex: "în primul an se va face la fiecare 3 un
examen clinic și ecografic, precum și determinarea markerului tumora ...;
ulterior ..."
|
Prognosticul cazului
- prognosticul
- prognosticul poate fi
- pe de o parte
- foarte bun
- bun
- rezervat
- grav
- pe de alta parte
- postoperator imediat
- postoperator tardiv
- prognosticul vital imediat poate fi rezervat în
unele intervenţii de amploare
- prognosticul vital îndepărtat se referă la speranţa
de viață
- se estimează, mai ales în cancer, la 3 și la 5 ani
postoperator
- se discută în funcţie de factorii de prognostic –
stadiu, factori anatomo-patologici
- prognosticul funcţional
- intenţia intervenţiei chirurgicale de a restabili
funcţia compromisă de boală
- măsura în care acest lucru s-a reuşit și evoluţia
previzibilă în timp
- prognosticul social se referă la reîncadrarea
socio-profesională.
|
Particularitățile cazului
- se discută particularităţile care țin
- de bolnav
- de boală
- de conduita terapeutică
- particularitățile care țin de bolnav se
referă la
- sex
- vârstă
- factori socio-profesionali
- teren
- asocieri patologice deosebite
- particularitățile care țin de boală
- formă clinică
- evoluţia
- topografie particulară
- condiţii anatomice particulare (anomalii)
- stadiu evolutiv
- particularități ale tratamentului
- strategie
- tactica si tehnica operatorie
- operații seriate
- particularităţi de tratament impuse de terenului asociat
Expunerea particularităţilor cazului încheie prezentarea și este un bun
prilej de a demonstra comisiei maturitatea candidatului. Orientarea la caz
este mai valoroasă decât orice teoretizare pe marginea cazului.
|
De citit
- o carte foarte bună asupra
acestui subiect este Proba clinică în chirurgie, de Eugen
Păcescu, apărută la Editura Medicală, în 1997. Fiecare parte a
prezentării e discutată în detaliu, cu multe exemple.
- o altă carte foarte bună
este Bolnavul chirurgical, de Petre Andronescu și
Ioan Hălmaciu, apărută la Editura Plumb, în 1995. Este o culegere de
prezentări de cazuri clinice în formatul pentru examen.
- cărțile lui Virgil Răzeșu (Chirurgie
generală – probe practice pentru examene și concursuri – 2 ediții
și Tehnici chirurgicale - de fapt
editia a 3-a, adăugită) conțin o
schemă de prezentare a cazului și descrierea sintetică a tehnicilor
chirurgicale.
- toate se mai găsesc prin anticariate, dar trebuie
căutate
Aici sunt 2 linkuri pentru
|
|
|